Mulher

Ginecologia e Obstetrícia

 

REPOSIÇÃO HORMONAL E CÂNCER DE MAMA

 

Alguns anos após seu início, na década de 80, a reposição hormonal (TRH) tornou-se panacéia. Prevenia doenças – inclusive cardiovasculares e algumas neoplásicas -, prolongava a juventude e mitigava os desagradáveis sintomas da menopausa.

Essa visão foi, durante uma década, sustentada por publicações na literatura médica, até que, um ano atrás, o National Institute of Health, dos EUA, abriu um braço de sua pesquisa – irrefutável pela metodologia e pela ausência de qualquer conflito de interesses -, mostrando que com TRH não havia diminuição do risco de doenças cardiovasculares e, em alguns casos, notava-se até um aumento considerável. Isso deu início a um processo de reavaliação do conceito e do uso de hormônio após a menopausa.

Há poucas semanas, os resultados percebidos obrigaram à abertura de um outro braço dessa pesquisa pesquisa, agora lidando especificamente com o câncer de mama, que é a principal causa de morte de mulheres por neoplasias (tumores) e cuja incidência e mortalidade vem aumentando ano a ano.

Foram estudadas 16.608 mulheres; metade delas usou a combinação de estrógenos equinos e medroxiprogesterona por um tempo relativamente curto (média de 5 anos), a outra metade recebeu placebo. No grupo que utilizou hormônios verificou-se o seguinte: um maior número de casos de câncer de mama; o diagnóstico foi mais tardio; e nos exames mamográficos houve mais anormalidades e mais dificuldades de interpretação. Essas diferenças foram estatisticamente significantes, não ocorreram por acaso.

Como ensinamento, fica a permanente dúvida descartiana, que deve estar na mente de qualquer pesquisador, combinanda com um ditado francês: “Na medicina, como no amor, não existe nem sempre, nem nunca”.

O tempo de maturação das novas aquisições científicas deve ser repeitado, a repetição das pesquisas e a busca da verdade devem ser constantes e, mais do que isso, não se pode deixar de, pelo menos, considerar a possibilidade de um viés financeiro quando os laboratórios farmacêuticos lucram abundantemente com a reposição hormonal e financiaram uma boa parte dos estudos que comprovaram o seu efeito benéfico em diferentes campos e que estão sendo agora desvendados.

Com relação às mulheres, elas devem sem angústia ou pressa – pois o risco adicional é pequeno -, procurar os seus ginecologistas para reavaliar a questão da TRH, que precisa, quando feita, ser acompanhada caso a caso, com observação continuada. Na prática, se as usuárias, de acordo com seus ginecologistas, decidirem pela reposição, suas mamas devem receber atenção especial – traduzida por mamografias anuais, informando ao radiologista sobre o uso dos hormôinios. Devem ser realizados também ecografia e exames clínicos semestrais. Com isso, não se afasta o risco aumentado pela reposição, mas se garante o diagnóstico precoce, que pode ser dificultado pelos hormônios.

Quando a detecção é precoce, a probalidade de cura beira 100% e não é preciso retirar a mama. Na maioria das mulheres que tratamos no Hospital das Clínicas, em estádios clínicos iniciais, logra-se, além da cura, mamas em geral esteticamente melhores do que aquelas que tinham de ser operadas.

O conceito da reposição hormonal mudou. Sua indicação é mais restrita aos sintomas da menopausa, devendo ser usada na menor dose pelo prazo mais curto. As alternativas ao seu uso são hábitos de vida mais sadios e tratamentos não-hormonais, como os existentes hoje para a osteoporose. Os estudos nesse sentido prosseguem e apontarão caminhos novos. Estão aí os fitoestrogênios sendo amplamente experimentados. Eles são eficientes para melhorar ondas de calor e a lubrificação vaginal. Suspeitamos – e estamos pesquisando isso – que eles possam diminuir o risco para o câncer mamário, mas isso ainda não está comprovado.

As pesquisas em medicina levam muito tempo; por isso, é sempre bom que usuárias e médicos não se deixem levar por modismos terapêuticos de forma acrítica e açodada, particularmente aqueles que agridem a natureza e os processos fisiológicos normais.

 

A POLÊMICA DA REPOSIÇÃO HORMONAL II

 

ESCLARECIMENTO ÀS USUÁRIAS DA TERAPÊUTICA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH) E À POPULAÇÃO EM GERAL

A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO - e a Sociedade Brasileira do Climatério - SOBRAC -, entidades médicas que cuidam da saúde da mulher climatérica, em virtude:

1. Das manifestações e da enorme repercussão na mídia quanto aos resultados do trabalho publicado pelo Journal of American Medical Association (JAMA, julho/2002 - vol. 288, nº 3, 321-333), do estudo denominado "Iniciativa da Saúde na Mulher" (WHI), patrocinado pelo National Institute of Health (NIH), dos Estados Unidos da América do Norte, sobre as influências da terapêutica de reposição hormonal em mulheres pós-menopáusicas;

2. De grande preocupação com a saúde das mulheres nesta etapa da vida, especialmente das que estão em uso de TRH.

Acham-se no dever de prestar os seguintes esclarecimentos às usuárias de TRH e à população brasileira:

O estudo WHI reuniu, em várias cidades americanas, mais de 27.000 mulheres pós-menopaúsicas, com idade entre 50 e 79 anos, sendo a média etária de 63,2 anos. O objetivo primário foi avaliar os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocárdio e de câncer de mama. Também se procurou verificar o risco de acidente vascular cerebral, de embolia pulmonar, de câncer colo-retal e de fratura de bacia. O tempo médio previsto de observação para este conjunto de mulheres era de 8,5 anos. As pacientes para fins do estudo planejado foram divididas em dois grupos:

Grupo 1 - Composto de pacientes que haviam retirado o útero (histerectomizadas), tratadas com Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Os seus resultados vêm sendo comparado com placebo (substância inativa). Os seus resultados não estão disponíveis ainda param o conhecimento público - Este grupo continua sendo estudado com as pacientes se mantendo dentro dos limites de segurança pré-estabelecidos pelo comitê de monitorização e segurança do estudo.

Grupo 2 - Composto de pacientes com útero intacto, tratadas com a associação de estrogênios progesterona, por via oral, no seguinte esquema: Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Igualmente tiveram os seus resultados comparados com placebo. Este grupo teve o seu acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio das pacientes pois a incidência de câncer invasivo de mama ultrapassou os limites de segurança pré-estabelecidos para as pacientes do estudo.

Os resultados encontrados no grupo 2 (associação de estrogênios e progesterona), que sofreu interrupção na sua continuidade, foram: aumento do risco de câncer de mama (8 casos em 10.000 mulheres a cada ano), infarto do miocárdio (7 casos em 10.000 mulheres a cada ano), acidente vascular cerebral - derrame cerebral - (8 casos em 10.000 mulheres a cada no) e tromboembolismo venoso (8 casos em 10.000 a cada ano). De outra parte, houve diminuição do risco de fraturas (5 casos em 10.000 mulheres a cada ano) do quadril e de câncer colo-retal (6 casos em 10.000 mulheres a cada ano).

CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO

1. Deve ser levado sem consideração que apenas um regime terapêutico foi utilizado, uma única dose de hormônios foi empregada (doses convencionais) e uma única via de administração dos medicamentos foi testada. Não se analisou as vias não orais (adesivos transdérmicos, gel, implantes e via nasal). Não se avaliou os vários tipos de regimes terapêuticos disponíveis em nosso país. Analisou-se apenas o regime terapêutico que é mais empregado no país em que o estudo foi realizado. Não se levou em consideração os aspectos clínicos singulares de cada paciente que permitiriam a individualização por parte do médico do regime mais apropriado para cada caso, possibilitando, desta forma, otimizar os benefícios e reduzir os riscos.

2. O aumento do risco relativo de câncer de mama já era referido em estudos anteriores. Parece, conforme o próprio WHI mostra, depender do tempo de uso dos hormônios e do emprego concomitante e contínuo de progesterona junto com o estrogênio. O risco neste estudo só foi observado depois de um tempo médio de seguimento de 5,2 anos, o que já havia sido notado em outros estudos.

3. O grupo de mulheres no estudo WHI que estão usando apenas estrogênios não foi interrompido, pois os limites de segurança estão preservados. Os seus resultados serão divulgados em tempo oportuno.

4. Os resultados deste estudo, inquestionáveis, devem, no entanto, ficar restritos ao regime de tratamento empregado às pacientes dessa faixa etária. Não se pode extrapolar os seus resultados para todos os outros tipos de regimes terapêuticos. De igual modo, não podem ser estendidos para a s mulheres que iniciam a TRH mais cedo em período mais próximo da menopausa.

5. Atualmente, existe uma tendência mundial para a admisnistração de baixas doses de hormônios nas mulheres com maior tempo de pós-menopausa e/ou idade mais avançada, o que não foi avaliado no estudo WHI.

Parece-nos importante esclarecer que a decisão clínica de iniciar ou dar continuidade TRH (conjunta de médico e paciente) deve levar sempre em consideração a peculiaridade de cada caso, em particular procurando-se individualizar o regime terapêutico a ser adotado, as doses e vias a serem empregadas, o tempo de utilização dos hormônios, os benefícios e os riscos desta modalidade de tratamento. Com base nos resultados publicados não aparece apropriado indicar a TRH em esquema combinado e contínuo com estrogênios e progesterona, especialmente com os mesmos hormônios e as mesmas doses usadas no estudo WHI, visando a prevenção primária de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Por fim, gostaríamos de enfatizar que não existe razão apara pânico. As pacientes usuárias de TRH que estejam preocupadas com o seu tratamento, devem compartilhar com os seus médicos de confiança a decisão da continuidade do seu atual regime de TRH, da eventual conveniência de mudanças ou mesmo da sua interrupção.

 

ABSCESSO E CISTO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN

 

O que é?

As glândulas de Bartholin secretam muco para hidratar a região vulvar. São semelhantes às glândulas dos mamíferos. Estão localizadas bilateralmente na área vulvovaginal profundamente na vulva. Cistos e abcessos são as causas mais comuns de queixas relacionadas a essas glândulas. Tumores originados nessas glândulas são extremamente raros (carcinoma da glândula de Bartholin). As obstruções não inflamatórias dos ductos geralmente são de origem traumática, secundárias a traumatismos do períneo, lacerações obstétricas (durante o parto) ou à episiotomia (corte que, algumas vezes, se realiza no períneo para facilitar a saída do feto).

O que se sente?

Pequenos cistos dos ductos de Bartholin podem ser encontrados nos exames pélvicos de rotina podendo ser assintomáticos até atingirem um tamanho considerável ou causarem sintomas como dor vulgar, desconforto durante a relação sexual, dificuldade para caminhar ou sentar.

  • Cistos:

Cisto de glândula de Bartholin, pelo tamanho pode causar desconforto

Como se trata?

Os cistos assintomáticos não requerem tratamento. Quando há sintomas importantes e nos casos recorrentes a cirurgia pode ser necessária. Como o local é muito vascularizado, pode haver sangramento de difícil controle, causando hematomas importantes. A biópsia deve ser considerada em mulheres acima de 40 anos para excluir carcinoma.

  • Abscessos:

A infecção e a obstrução do ducto, com formação de um abscesso, é um quadro agudo que requer intervenção imediata. A queixa principal é a dor, muitas vezes intensa. O local apresenta-se tenso, quente e muito sensível. Pode haver uma zona vermelha ao redor da abertura do canal e saída de secreção. Os germes freqüentemente envolvidos são aqueles de transmissão sexual, como o gonococo e a clamídia, ou anaeróbios (germes comuns no intestino).

Abscesso de glândula de Bartholin – provoca dor, calor e tumescência

Como se trata?

Os abscessos da glândula de Bartholin podem drenar (romper) espontaneamente ou devem ser drenados cirurgicamente sob anestesia local ou geral. Aqueles que drenam espontaneamente têm chance maior de recorrer (voltar). Banhos de assento e medicação para dor podem aliviar o desconforto. O uso de antibióticos está indicado em algumas pacientes (pacientes diabéticas, com comprometimento sistêmico ou imunossuprimidas).


 

AMENORRÉIA PRIMÁRIA

 

O que é?

Amenorréia primária é a ausência de menstruação em uma menina de 14 anos que não apresenta ainda desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas, pêlos, estirão do crescimento), ou a ausência de menstruação em menina de 16 anos que já apresenta caracteres sexuais secundários.

Menarca refere-se à ocorrência da primeira menstruação. Nas amenorréias primárias a menina não teve menarca , ou seja, a primeira menstruação.

Como se desenvolve e quais são as causas?

As causas de amenorréia primária podem ser:

fisiológica, familiar (quando outras meninas da família tiveram menarca mais tarde)
relacionada ao peso (pacientes com peso muito abaixo ou muito acima do normal)
mal formações do trato genital (hímen imperfurado, septos vaginais, agenesia uterina
disgenesia gonadal (alterações genéticas associadas a amenorréia primária)
tumores do sistema nervoso central

Como o médico faz o diagnóstico?

Investigação

É uma história clínica detalhada, com atenção especial aos seguintes aspectos:

cronologia do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
presença de pelos axilares e púbicos
antecedentes familiares de problemas genéticos e relativos à puberdade e menarca
história de traumatismo, radioterapia, quimioterapia.

Exame clínico:

avaliação de peso e altura
exame ginecológico (existe presença de hímen imperfurado? de septos vaginais?)
pesquisar sinais clínicos de alterações genéticas - Estigmas
observar estágio do desenvolvimento de pêlos, mamas, estirão puberal
exame do abdômen para avaliação de massas e da região inguinal

Exames específicos

Existem vários exames laboratoriais que podem ser realizados em pacientes com amenorréia primária, seu médico saberá quais estão indicados para cada caso.

Alguns exames que podem ser realizados:

hormonais
avaliação de idade óssea
ecografia pélvica
cariótipo

Como se faz o tratamento?

O tratamento da amenorréia primária é variável de acordo com a causa da amenorréia. O seu ginecologista deve estar apto a lhe indicar a melhor forma de tratamento.

É preciso saber também que amenorréia secundária é a ausência de menstruação por um período maior do que 3 meses em mulher que anteriormente já apresentou ciclos menstruais.

As amenorréias, tanto primária quanto secundária, necessitam de avaliação. Seu médico saberá o momento em que deve ser iniciada a investigação.


 

AMENORRÉIA SECUNDÁRIA

 

O que é?

Amenorréia secundária é a ausência de menstruação por um período maior do que 3 meses em mulher que anteriormente já apresentou ciclos menstruais.

Em pacientes que já apresentaram menstruações muitas vezes não é necessário aguardar 3 meses para que se realize a investigação e/ou tratamento da amenorréia. A maioria das mulheres procura o seu médico quando a menstruação atrasa alguns poucos dias. A investigação do atraso menstrual e da amenorréia secundária é semelhante.

Em mulheres com vida sexual ativa e em idade reprodutiva a causa mais comum de amenorréia (e de atraso menstrual) é a gravidez.

Como se desenvolve e quais são as causas?

Diversas podem ser as causas para o desenvolvimento de uma amenorréia secundária:

Gravidez – deve sempre ser pesquisada
uso de medicações
falência ovariana (menopausa precoce: antes dos 40 anos)
doenças clínicas associadas
alterações importantes do peso (anorexia nervosa, obesidade)
tumores do sistema nervoso central
síndrome dos ovários policísticos
fatores relacionados ao útero (histerectomia, sinéquias uterinas)

Como o médico faz o diagnóstico?

Através de investigação, de exame clínico e exames complementares.

Investigação

A história clínica detalhada da paciente com atraso menstrual ou amenorréia é a parte da investigação que traz maiores subsídios ao médico.

Deve-se lembrar sempre questões como:

sintomas associados a deficiência de estrogênio (calorões, dor nas relações),
sintomas comuns da gestação inicial (aumento da freqüência urinária, sono, fome, dor nos seios),
uso de drogas,
método anticoncepcional utilizado pela paciente,
antecedentes pessoais de infecções,
abortamentos,
curetagens,
cirurgias,
cefaléia,
saída de secreção mamilar tipo leite,
estilo de vida da mulher (esportista, estressada, deprimida),
doenças clínicas associadas.

Exame físico

O exame clínico e ginecológico da paciente com amenorréia ou atraso menstrual deve ser sempre completo, ocasião em que deve ser observado se há secreção mamária, qual o aspecto da genitália e o tamanho do útero.

Exames complementares

O seu médico, após realizar a anamnese (história clínica) e os exames clínico e ginecológico, avaliará quais os exames que necessitam ser solicitados.

Para excluir gestação: teste de gravidez (urina ou sangue) , ecografia transvaginal
Exames hormonais (prolactina, FSH, LH, dosagem de androgênios)
Exames de imagem (ecografia, tomografia do sistema nervoso central)

Como se trata?

O tratamento da amenorréia secundária e do atraso menstrual é variável de acordo com a causa identificada. As causas mais graves são menos comuns e os tratamentos são específicos, orientados para solucionar a origem do problema.

Nas causas mais freqüentes e menos graves, o tratamento geralmente vai ao encontro do desejo da paciente, por exemplo, se a paciente deseja engravidar ou se a paciente deseja anticoncepção, os tratamentos serão completamente diferentes.

O SEU GINECOLOGISTA DEVE ESTAR APTO A LHE INDICAR A MELHOR FORMA DE TRATAMENTO PARA O SEU CASO.


 

ANTICONCEPÇÃO OU CONTRACEPÇÃO

 

Um, ou os dois membros de um casal podem usar contraceptivos para evitar a gravidez temporariamente. A decisão do casal na escolha dos vários métodos anticoncepcionais passa pela análise das vantagens e desvantagens de cada técnica. E devem ser explicadas ou entendidas de forma que se faça a opção pela mais adequada para si e seu parceiro.

Os Métodos contraceptivos são divididos em:

 

I - REVERSÍVEIS ou TEMPORÁRIOS

Comportamentais
 

Métodos comportamentais ou de abstinência periódica

Nestes métodos utiliza-se a abstinência sexual durante os dias do ciclo menstrual em que o óvulo pode ser fertilizado.

1 - TABELA DE OGINO-KNAUSS (Tabelinha)

Método conhecido como do calendário ou tabelinha. Consiste em suspender as relações sexuais no período fértil da mulher. Esse método é baseado na premissa de que os ciclos menstruais são relativamente constantes e por isso o período fértil do mês subseqüente pode ser estimado pelo ciclo anterior.

Para a utilização deste método a mulher deve anotar pelo menos os 6 últimos ciclos e a partir daí estimar o início de período fértil subtraindo 18 dias do comprimento do ciclo mais curto, e estimar o fim do período fértil subtraindo 11 dias do ciclo mais longo.

Exemplo:
 

 

Uma mulher que anotou seus ciclos menstruais durante 6 meses, e teve um ciclo que chegou até 33 dias, e outro, mais curto de 26 dias, deverá:

Subtrair (diminuir) 18 dias do ciclo mais curto de 26 dias (26 - 18 = 8)

Subtrair (diminuir) 11 dias do ciclo mais longo de 33 dias (33 - 11 = 22), então,

 

esta mulher deverá fazer abstinência a partir do 8º dia até o 22º dia do ciclo.

Observações:
 

O índice de falha deste método é muito grande, aproximadamente 40 por 100 mulheres/ano
Esse método só é válido para mulheres com ciclos regulares
Algumas mulheres usam o método da tabelinha associado a outros métodos
Algumas mulheres usam o método da tabelinha associado a outros métodos

2 - MÉTODO DE BILLINGS OU DO MUCO CERVICAL

Assim como no método da tabelinha, este também exige que a mulher não tenha relações no seu período fértil. Para detectar o seu período fértil, neste método, a mulher precisa observar e reconhecer o tipo de secreção presente no colo do útero. A mulher deve ser orientada a respeito das mudanças que o estrogênio provoca no muco cervical na metade do ciclo. O muco cervical aumenta em quantidade, fica filante e transparente no período ovulatório, lembrando o aspecto de clara de ovo. O papel do muco cervical é proteger os espermatozóides do meio ácido vaginal e também capacitar os espermatozóides para poder haver fertilização. Após a ovulação o muco fica branco, opaco e denso o que é o sinal de que a ovulação já terminou. Para examinar a consistência do muco cervical, se distende o muco entre os dedos.

MUCO CERVICAL
Muco cervical ovulatório com aproximadamente 8 cm.

O método é limitado pois sua eficácia como contraceptivo é pequena. Para sua utilização é necessário treinamento e disciplina, além do que várias doenças (tais como os corrimentos) interferem na qualidade do muco.

3.1 - MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL

Esse método é baseado na alteração térmica que o corpo apresenta quando ocorre a ovulação. A temperatura se eleva devido ao aumento da progesterona.

Por ocasião da ovulação acontece uma ligeira queda na temperatura corpórea e após há uma elevação de aproximadamente 0,5 °C em relação às medidas basais (as da primeira fase do ciclo). Esta permanecerá elevada até a próxima menstruação.

O terceiro dia após a elevação da temperatura é considerado o fim do período fértil.

MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL
Exemplo de um gráfico da temperatura basal em ciclo ovulatório.

Observe que nos 14 dias após a ovulação a temperatura é superior.

A temperatura basal deve ser medida diariamente, antes da mulher se levantar pela manhã, com um termômetro clínico, bucal ou retal. Anota-se a temperatura em um gráfico semelhante ao da figura acima.

Existem vários problemas comuns que alteram a temperatura corpórea e dificultam a confecção do gráfico, por exemplo: gripes, noites mal dormidas, necessidade de levantar freqüentemente à noite e outros.

3.2 - MÉTODO SINTOTÉRMICO

Este método une os outros métodos comportamentais (tabelinha, Billings e temperatura basal) para determinar o período fértil. Geralmente utiliza-se a tabelinha e o método do muco cervical para estimar o início do período fértil e a temperatura basal para estimar o final do período fértil.

Os métodos comportamentais têm como principais limitantes:
 

Taxas relativamente altas de gestação nas usuárias
Grande número de dias de abstinência sexual durante o ciclo

Existem entretanto casais que só aceitam a contracepção natural, os quais devem ser orientados criteriosamente para que obtenham a maior eficácia possível com esses métodos.

 

Barreira

MÉTODOS DE BARREIRA

 

1 - AGENTE ESPERMATICIDA

O objetivo dos agentes espermaticidas é imobilizar e destruir os espermatozóides, dificultando ou impedindo a penetração desses no canal cervical. Geralmente as geléias, pomadas e cremes espermaticidas são utilizados em associação ao diafragma ou ao capuz cervical. O Monoxinol-9 a 5% é a substância ativa mais utilizadas em espermaticidas. Não é um método muito efetivo se usado isoladamente. Este método pode causar irritação vaginal e alteração da flora vaginal, por esse motivo não é recomendado com o objetivo de prevenir a transmissão de DST, e não deve ser usado em mulheres de alto risco para HIV, infectadas pelo HIV ou que sejam portadoras de AIDS.

Observações:
 

Deve ser aplicada na vagina 10 a 30 minutos antes da relação.
A eficácia do método isolado é muito baixa.
Entre os efeitos adversos estão as alergias que ocorrem em 1 a 5% das usuárias.

Duchas vaginais pós-coito, mesmo contendo espermaticidas não têm eficácia anticoncepcional.
 
 

2 - PRESERVATIVO MASCULINO (Camisinha, Condom Masculino, Camisa-de-Vênus)

 

É um dos métodos anticoncepcionais mais difundidos no mundo. Esse método como contraceptivo não figura entre os mais eficazes (a taxa de falha é de 5 a 12%), podendo ter índices de falha muito maiores conforme o usuário (as taxas de gestação são maiores em adolescentes e pessoas menor escolaridade). Entretanto o CONDON tem um papel importantíssimo na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, principalmente o HIV.

Camisinha: fechada e aberta
Camisinha: fechada e aberta (desenrolada)


 

Vantagens: relativo baixo custo
    fácil aquisição
    praticidade
    prevenção das doenças sexualmente transmissíveis
    não oferece riscos à saúde ou complicações médicas
       

Riscos:

Ocasionalmente pode causar alergia.

A eficácia do preservativo está diretamente ligada à qualidade do produto e ao seu uso correto. Para isso, observar o que segue:
 

O preservativo deve ser usado em todas as relações
Para colocar , desenrolar todo o condom sobre o pênis ereto, deixando um espaço de 2 cm na ponta (sem ar), para servir de reservatório para o esperma
Colocar o condom antes do contato do pênis com a vagina, pois o líquido seminal pré-ejaculatório pode conter espermatozóides.
Após a ejaculação o pênis deve ser retirado da vagina antes de ficar flácido, tendo o cuidado de segurar a camisinha na base do pênis evitando que haja vazamento de esperma.
Usar uma camisinha para cada relação. A camisinha não pode ser reaproveitada.
Modo correto de colocação do preservativo
Modo correto de colocação do preservativo.

 

3 - PRESERVATIVO FEMININO (Condom Feminino)

 

É um método relativamente novo de anticoncepção. O índice de falha é em torno de 18 a 25%, já tendo sido observadas falhas de no mínimo 12% em um ano.

Tem a vantagem de também proteger contra as doenças sexualmente transmissíveis.

 

Anel Interno x Anel Externo Anel Externo (Outer Ring) - cobre a parte externa da vulva

Anel Interno (Inner Ring) - é colocado no fundo vaginal (semelhante ao diafragma)
O anel interno é apertado entre os dedos para inserção; coloque o dedo indicador entre o dedo médio e polegar. O anel interno é apertado entre os dedos para inserção
Com o dedo indicador Com o dedo indicador certifica-se que o condon está corretamente colocado e que não está torcido
O aro externo fica para fora da vagina O aro externo fica para fora da vagina

 

Vantagens: é um método de barreira que diminui o risco das doenças sexualmente transmissíveis.
     
Desvantagens: índice de falha relativamente alto quando comparado com métodos hormonais
    tem alto custo
    muitas mulheres referem ter dificuldade para correta inserção

 
 

4 - DIAFRAGMA

 

É uma membrana côncava que é colocada na vagina e encobre o colo do útero.

Diafragma de 3 diferentes tamanhos
Diafragma de 3 diferentes tamanhos.

 

Deve ser colocado entre o fórfice vaginal posterior (fundo de saco vaginal atrás do colo do útero) e anteriormente vai até o púbis .

Colocação e posicionamento correto do diafragma
Colocação e posicionamento correto do diafragma.

O diafragma tem diversos tamanhos (variam de 5 a 10,5 cm). O ginecologista mede, com anéis medidores, o tamanho adequado para cada paciente. É papel do médico orientar a paciente quanto a correta colocação e remoção do diafragma.

Anéis medidores
Anéis medidores, para a escolha do tamanho do diafragma.

Os índices de falha podem ser tão baixos quanto 2% e podem ir até 23%. A falha típica por ano é em torno de 18%. Não figura entre os métodos mais eficazes, sempre devem ser associados com um espermaticida. Não são recomendados para mulheres de alto risco para HIV, infectadas pelo HIV ou que tenham AIDS.

Cuidados com o uso do diafragma:
 

Deve ser sempre associado a produtos espermaticidas
Estudos quanto ao tempo ideal para colocação e retirada do diafragma não existem
Após a remoção o diafragma deve ser lavado em água morna e sabão neutro, secado e guardado em seu estojo.
Pode ser pulverizado com pó de amido.

NÃO DEVEM SER USADOS TALCOS PERFUMADOS, NEM VASELINA.

As orientações a seguir são baseadas em experiências clínicas:
 

Estudos quanto ao tempo ideal para colocação e retirada do diafragma não existem
Não deve ser inserido mais de 6 horas antes da relação
Deve ser deixado no local no mínimo 6 horas após a relação, mas não mais do que 24 horas
Não deve ser feita ducha vaginal após a relação

 
 

5 - ESPONJA VAGINAL

 

A esponja vaginal é um sistema que libera o espermicida nonoxynol-9. A esponja deve absorver o sêmen e bloquear a entrada dos espermatozóides no canal cervical. Cerca de 20% do espermicida é liberado em 24hs. Deve ser colocada imediatamente antes do ato sexual, devendo ser umedecida antes da inserção para ativar o espermicida.

Não é encontrada no Brasil, somente no exterior (TODAY ® sponge).

Efeitos adversos incluem reações alérgicas no local, com secura vaginal, leucorréia ou coceira.

A taxa de falha é de 18 a 28%, sendo maior em multíparas.

NÃO É CONSIDERADO UM MÉTODO EFICAZ.

 

Hormonais

MÉTODOS HORMONAIS

 

1 - ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS (PÍLULAS)

É o método mais difundido e usado no mundo. As pílulas são consideradas um método reversível muito eficaz e o mais efetivo dos métodos reversíveis dentre as medidas medicamentosas. Os anticoncepcionais orais podem ser combinados (estrógeno + progestágenos), ou constituídos apenas de progestágeno (minipílula).

1.1 - ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

São comprimidos que contêm estrogênio e progestogênio associados.

Todos os comprimidos têm a mesma dosagem.

As pílulas combinadas são divididas basicamente conforme a dose de etinilestradiol:

 

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

 

O progestágeno das pílulas pode variar entre o levonorgestrel, gestodene, desogestrel ou acetato de ciproterona.

Alguns progestágenos podem levar algumas pacientes a efeitos semelhantes aos dos hormônios masculinos (acne, seborréia).

Na realidade os anticoncepcionais combinados são semelhantes entre si.

O seu médico lhe ajudará a escolher o anticoncepcional ideal para você.

1.2 - ANTICONCEPCIONAIS ORAIS TRIFÁSICOS

São as pílulas que contêm estrogênios e progestágenos associados, porém em doses que variam com o decorrer da dosagem dos comprimidos (comprimidos de cores diferentes). Esta variação tenta imitar as variações hormonais do ciclo normal.

Contém etinilestradiol (estrogênio) e levonorgestrel (progestágeno) na sua composição.

Mecanismo de ação dos anticoncepcionais orais combinados e trifásicos

As pílulas inibem a ovulação e este é o seu principal mecanismo de ação. Além se serem anovulatórias, as pílulas promovem a alteração do muco cervical, da motilidade tubária e do endométrio.

Como utilizar os anticoncepcionais

Os anticoncepcionais combinados devem ser iniciados no primeiro ou no segundo dia do ciclo menstrual e tomados diariamente, preferencialmente no mesmo horário, durante 21 dias. Quando acaba a cartela faz-se uma pausa de uma semana, quando geralmente ocorre a menstruação.

SE NÃO OCORRER A MENSTRUAÇÃO, SEU MÉDICO DEVERÁ SER AVISADO

No 5º dia do ciclo, ou uma semana após a ingestão do último comprimido da cartela anterior, uma nova cartela deve ser iniciada independente da menstruação já ter parado ou não.

Em casos de esquecimento da pílula , esta deve ser tomada tão logo a mulher se lembre. Quando perceber que esqueceu de tomar a pílula só quando for tomar a próxima, a paciente deverá ingerir as 2 pílulas juntas (a do dia anterior e a do dia), e de preferência deverá associar outro método anticoncepcional até a próxima menstruação.

Não podemos esquecer que quando a mulher apresenta vômitos ou diarréia a eficácia do anticoncepcional diminui. Quando a paciente usar outras medicações, principalmente aquelas que são metabolizadas no fígado, a eficácia também pode diminuir.

A pílula é muito eficaz em evitar a gravidez e ainda possui outros efeitos benéficos: diminui a incidência de doenças benignas da mama, de cistos ovarianos funcionais, protege contra a doença inflamatória pélvica, diminui o risco de anemia por sangramento menstrual, é eficaz no tratamento da dismenorréia (menstruação dolorosa). Protege contra a osteoporose, evita gestação ectópica (fora do útero), diminui o risco de carcinoma endometrial e ovariano. e também regulariza o ciclo menstrual.

Não é recomendada a pausa no uso da pílula , embora muitas mulheres acreditem que a pausa é necessária. Na verdade, essa atitude além de não trazer nenhum benefício, expõe a mulher ao risco da gestação indesejada. Só se interrompe o uso da pílula quando existe o desejo de gestação, quando a anticoncepção não é necessária ou pela presença de efeitos adversos maiores. Não se deve suspender o uso de anticoncepcionais devido ao aparecimento de efeitos adversos menores como náuseas, vômitos, enjôo ou sangramentos irregulares, pois estes sintomas desaparecem em 2 ou 3 ciclos de uso.

Efeitos adversos dos anticoncepcionais:
 

Spots, ou sangramentos em pequena quantidade durante o uso da cartela, geralmente ocorrem nos primeiros meses de uso. A paciente deve estar tranqüila de que estes sangramentos não significam que a pílula terá eficácia menor
Amenorréia, ausência de menstruação no intervalo da cartela. Pode acontecer, entretanto, deve ser descartada a presença de gestação. Amenorréia pode ocorrer porque a dose dos anticoncepcionais pode ter sido insuficiente para promover o crescimento do endométrio
Aumento de peso: talvez seja o efeito citado pelas pacientes que mais provoca o abandono do método. Entretanto, os estudos com anticoncepcionais de baixa dose não demonstraram haver aumento significativo do peso. O médico deve reforçar a verdadeira razão para as variações de peso: necessidade de dieta e exercício físico.
Cefaléia (dor de cabeça), irritabilidade, nervosismo, aumento do fluxo vaginal, dor e ingurgitamento mamário, acne, náuseas, vômitos.

Contra-indicações relativas ao uso dos ACO combinados
 

presença de fatores de risco para tromboembolismo
passado de icterícia grave
aleitamento materno
depressão
cefaléia
epilepsia
diabete mélito
hipertensão arterial

Contra-indicações absolutas ao uso dos ACO:
 

Tromboflebite, doença tromboembólica, doença cerebral vascular, obstrução coronariana ou história passada dessas doenças
Doença hepática grave: sempre que houver alteração das enzimas hepáticas estrogênios são contra-indicados.
Câncer de mama diagnosticado ou suspeito.
Gestação ou suspeita de gestação.
Fumantes com mais de 35 anos (discutível com os ACO de menor dose).

1.3 - MINIPÍLULAS - PÍLULAS SÓ COM PROGESTOGÊNIOS

São comprimidos que contém apenas progestogênio. Seu mecanismo de ação é a alteração do muco cervical (evitando a penetração dos espermatozóides), alteração da motilidade tubária e a inadequação provocada no endométrio. É menos eficaz que a pílula combinada. Sua maior indicação é a anticoncepção durante a amamentação, pois esse método parece não interferir com a produção de leite materno. Nesse tipo de anticoncepcional não se faz pausa. Está indicado também para mulheres que têm contra-indicação ao estrogênio presente na pílulas combinadas.

2 - ANTICONCEPCIONAIS INJETÁVEIS

2.1 - ANTICONCEPCIONAL HORMONAL - INJETÁVEL COMBINADO.

São de uso mensal e combinam estrogênio e progestágeno. Têm eficácia similar aos anticoncepcionais orais combinados. São utilizados naquelas pacientes que não conseguem se lembrar de usar a pílula diariamente ou têm intolerância gastrointestinal aos hormônios. Para algumas pacientes têm a vantagem de ser usado apenas uma vez por mês.

2.2 - ANTICONCEPCIONAL HORMONAL - INJETÁVEL SÓ DE PROGESTERONA.

0 mais usado é o acetato de medroxiprogesterona, 150 mg a cada três meses. Seu efeito anticoncepcional é por inibição da ovulação e atrofia endometrial. É, dos métodos reversíveis, o mais eficaz. O efeito adverso mais comum é o sangramento irregular e a amenorréia (ausência de menstruação). É contra-indicado em pacientes que desejam engravidar a curto prazo, pois após o uso pode haver ausência de ovulação por prazos longos (de até 12 meses). É também muito utilizado por pacientes que estão amamentando.

3 - IMPLANTES HORMONAIS - ANTICONCEPÇÃO DE LONGA DURAÇÃO

O implante subdérmico de levonorgestrel - um progestágeno - é chamado NORPLANT. É um método de contracepção hormonal que só contém progestágeno. Desde 1990 este método foi liberado para uso nos Estados Unidos, entretanto já era usado há mais tempo em outros países.

O Norplant é um sistema que consiste em 6 cápsulas que contém levonorgestrel. Este progestágeno é liberado lentamente das cápsulas tendo duração de 5 anos, desde a inserção.

Cápsulas de norplant

Cápsulas de norplant

 

Cápsulas subdérmicas de levonorgestrel

Cápsulas subdérmicas de levonorgestrel.

Mecanismo de ação: O implante de levonorgestrel inibe a ovulação, tem ação sobre o muco cervical e provoca atrofia de endométrio.

Indicações:
 

Para espaçamento entre as gestações. Método indicado para pacientes que desejam espaçamento maior entre as gestações (duração de 5 anos)
Desejo de um método altamente eficiente
Mulheres que esquecem de usar o anticoncepcional oral
Mulheres com história de anemia e de sangramento abundante.
Mulheres que não desejam mais gestar, entretanto não estão dispostas a realizar um método definitivo.
Pacientes com algumas doenças crônicas que necessitam anticoncepção eficaz.

Contra-indicações absolutas:
 

Tromboflebite ou tromboembolismo no momento (ativo)
Sangramento vaginal não diagnosticado
Tumores benignos ou malignos do fígado
Câncer de mama

Contra-indicações relativas:

São aquelas contra-indicações que o seu médico decidirá com você se o método poderá ou não ser utilizado.

Vantagens:
 

É muito eficaz. A taxa de falha no primeiro ano é de 0,2 % e no 5º ano 1,1%
Não é necessária a lembrança de uso diária
Não contém estrogênio, logo é preconizado para aquelas mulheres que tenham contra- indicação ao uso de estrogênios.

Desvantagens:
 

Freqüentemente ocorrem spots (sangramentos vaginais em pequena quantidade e irregulares)
Muitas pacientes não menstruam nos dois primeiros anos de uso.
Para colocação é necessária anestesia local com um pequeno corte de aproximadamente 0,2 cm.
A retirada também é feita mediante um pequeno procedimento cirúrgico.
Os implantes são visíveis e palpáveis


Dispositivo Intra-Uterino - DIU (cobre ou hormonal)



DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

DIU É um artefato colocado dentro da cavidade uterina para impedir a gestação. Existem vários tipos. É um método seguro e eficaz de contracepção, associado a poucos efeitos colaterais. Os DIUs não medicados são menos utilizados atualmente, e consistem em uma haste de polietileno impregnada com um pouco de bário para ser visualizada ao RX. Ainda são bastante utilizados na China. Em nosso meio contém cobre ou, mais recentemente, se encontram os DIUs medicados com progestágenos levonorgestrel = MIRENA.

Mecanismo de ação do DIU

A ação é principalmente na cavidade uterina. Acredita-se que o principal mecanismo de ação do DIU é a transformação do ambiente uterino em um ambiente hostil aos espermatozóides, evitando a sua chegada até as trompas ou tendo efeito espermaticida. Talvez alguma ação extra-uterina, com efeito citotóxico sobre o óvulo e sobre a motilidade tubária também exista.

Os DIUs não medicados agem principalmente devido a uma reação do organismo ao DIU.

Os DIUs que contém e liberam cobre também provocam uma reação tipo corpo estranho, tendo ação tanto bioquímica quanto inflamatória sobre o endométrio. Os níveis sangüíneos de cobre não são alterados em usuárias de DIU, logo o cobre não é absorvido.

Os DIUs que liberam progestágenos, além da ação tipo corpo estranho no endométrio, causam atrofia e decidualização das glândulas endometriais, tornando o endométrio mais fino (por isto geralmente diminuem a quantidade de sangramento).

Estes DIUS medicados ainda têm ação da progesterona sobre o muco cervical, tornando-o espesso, criando mais uma barreira para os espermatozóides.

Eficácia do DIU:

Os DIUs medicados são mais eficazes do que o DIUs não medicados, com chance de gestação de 0,8% e de até 3%, respectivamente.

Efeitos adversos:

Os efeitos adversos mais comuns que levam a retirada do DIU são o aumento do sangramento e da cólica menstrual (exceto naqueles com progestágenos) - 5 a 15% de retirada/ano.

Infecções

As infecções relacionadas ao uso do DIU ocorrem por contaminação prévia da cavidade uterina ou durante a inserção, quando pode haver contaminação da cavidade uterina pelos germes da flora vaginal. A colocação adequada, com todos os cuidados de anti-sepsia, NÃO aumenta o risco de infecção.

O DIU não deve ser colocado em pacientes que têm risco aumentado de doenças sexualmente transmissíveis: múltiplos parceiros, relações poligâmicas, início precoce das relações. O comportamento sexual da usuária é que determina o risco de infecção em usuárias de diu.

Gestação com DIU na cavidade uterina

Existe uma chance aproximada de 50% de abortamento. O DIU pode ser removido sem a instrumentação da cavidade uterina, principalmente se em controle com ultra-som for verificado que o DIU está abaixo do saco gestacional.

Colocação do DIU

O DIU pode ser colocado após o parto, aborto ou durante o ciclo menstrual, preferentemente durante a menstruação. Geralmente coloca-se durante a menstruação pois nesse período o colo está discretamente mais aberto e também porque temos certeza de que não existe gestação.

A inserção do DIU pode causar algum desconforto, eventualmente, necessitando algum tipo de analgésico e o uso de analgésicos algumas horas após a inserção.

A presença de infecção vaginal é contra-indicação à inserção do DIU. Deve ser tratada a infecção e só após será inserido o DIU.

Contra-indicações ao uso do DIU
 

Pacientes com risco de doenças sexualmente transmissíveis
Mulheres com anormalidades da cavidade uterina, tais como a presença de miomas submucosos ou útero bicorno (malformação uterina que consiste em haver praticamente dois corpos uterinos; dois cornos)
Pacientes imuno-suprimidas, as quais têm maior risco de infecção e podem ocasionalmente fazer endocardite bacteriana (infecção nas válvulas do coração)
As contra-indicações absolutas ao uso do Diu são gestação, sangramento vaginal sem diagnóstico , infeção pélvica passada ou infeções atuais (do colo uterino, trompas ou útero) e suspeita de doenças malignas.

Recentemente foi aprovado o uso de um DIU contendo hormônio derivado da progesterona (levonergestinel) que age por 5 anos e pode ser benéfico para algumas mulheres pois torna o sangramento menstrual menos intenso podendo até interromper a menstruação.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

O DIU medicado com progesterona cessa a menstruação?

Vou ter cólicas com o DIU medicado?

Estarei protegida contra as doenças sexualmente transmissíveis?

Estarei protegida contra gravidez ectópica?

O que devo fazer se engravidar com o DIU?

Mulheres diabéticas podem usar DIU?

 

Anticoncepção de emergência

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

 

Conhecido como pílula do dia seguinte, este método se baseia em usar altas doses de hormônio para evitar uma gestação indesejada após uma relação sexual desprotegida (sem uso de método contraceptivo), quando houver falha potencial do método anticoncepcional (ruptura da camisinha, deslocamento do diafragma, falha da tabelinha, esquecimento da pílula por 2 ou mais dias seguidos) ou em caso de violência e abuso sexual (estupro).

Acredita-se que possa haver interferência com a ovulação, com a motilidade tubária e também um efeito adverso no endométrio, tornando-o inadequado para a implantação (fixação do embrião no útero).

Este método se baseia em dar altas doses de hormônio. Acredita-se que possa haver interferência com a ovulação, motilidade tubária e também um efeito adverso no endométrio, tornando-o inadequado para a implantação (fixação do embrião).

Está indicado quando da ocorrência de relação sexual desprotegida (sem o uso de método anticoncepcional, com ruptura de condom ou deslocamento de diafragma), ou em casos de violência e abuso sexual.

É um método para uso esporádico - como o nome do método indica: de emergência., e não deve substituir os métodos anticoncepcionais de uso regular, que tem maior eficácia e menos efeitos colaterais.

O esquema tradicional foi descrito por YUZPE (método de YUZPE) e consiste na ingestão de 100 mg de etinilestradiol mais 500mg de levonorgestrel em duas tomadas com intervalo de 12 horas.

Deverá ser tomada no máximo até 72h após a relação sexual desprotegida, sempre iniciado até no máximo 72 horas após a relação sexual desprotegida, pois sua eficácia é maior quanto mais precocemente for tomada.

Recentemente está disponível no mercado, com eficácia similar, o uso de levonorgestrel 0,75 mg em duas tomadas a cada 12 horas e o levonorgestrel 1,5 mg para ser usado em dose única. Também deverá ser sempre iniciado até no máximo 72 horas após a relação desprotegida.

A eficácia dessa anticoncepção de emergência varia de 75 a 85%. Quanto mais precoce o uso, maior a eficácia.

Esse método tem como efeitos adversos comuns, náuseas, vômitos e cefaléia, devendo ser tomada nova dose se ocorrerem vômitos. Também pode ocorrer irregularidade na próxima menstruação.

O maior conhecimento desse método é importante.

Seu médico poderá orientá-la adequadamente quanto a esse e a outros métodos contraceptivos.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

O que é anticoncepção de emergência?

Quando posso usar a contracepção de emergência?

Se eu ficar grávida após o uso da pílula do dia seguinte, minha gravidez será normal?

Posso usar a contracepção de emergência regularmente?

O que vai ocorrer com minha próxima menstruação após o uso da pílula do dia seguinte?


II - IRREVERSÍVEIS ou DEFINITIVOS
(métodos cirúrgicos)

 

Vasectomia
 

MÉTODOS IRREVERSÍVEIS

Os métodos irreversíveis são os métodos cirúrgicos. Estes métodos devem ser considerados irreversíveis, mesmo que em um número pequeno de pacientes se consiga realizar tanto a recanalização tubária quanto do ducto deferente. Está reservado para casais com prole completa, que tenham contra-indicações a métodos reversíveis e que tenham risco importante caso ocorra nova gestação.

1 - ESTERILIZAÇÃO MASCULINA - Vasectomia

(LIGADURA DOS VASOS DEFERENTES)

Pode ser realizada com anestesia local. Tem um índice de falha em torno de 0,15%. Não existe alteração da função sexual após a vasectomia. Deve ser realizada análise do sêmen após o procedimento para confirmar a azoospermia ou pelo menos a ausência de espermatozóides móveis que ocorre em geral em torno de 12 semanas após o procedimento ou a ocorrência de 20 ejaculações.

Representação esquemática da vasectomia

Representação esquemática da vasectomia

2 - ESTERILIZAÇÃO FEMININA - Laqueadura Tubária

(LIGADURA DAS TROMPAS)

A esterilização feminina pode ser realizada por minilaparotomia (pequena incisão no abdômen) ou por videolaparoscopia. Ambos os procedimentos são realizados com anestesia geral ou peridural.

Tem um índice de falha de 0,4%.

Em nosso país existe legislação específica quanto aos procedimentos de vasectomia e laqueadura tubária.

Representação esquemática da laqueadura tubária

                                                                             Representação esquemática da laqueadura tubária

 

 

CANDIDÍASE E VAGINOSE

 

Sinonimos:

Alterações da Flora Microbiana

Candidíase Vaginal

Também conhecida como monilíase vaginal. A cândida é um fungo geralmente presente no trato gastrointestinal e região perianal. Ele cresce bem no meio ácido da vagina, podendo colonizá-la. O controle do seu crescimento depende da presença de outros micro-organismos na flora vaginal normal. Muitas vezes ele aparece quando ocorre um desequilíbrio entre os integrantes da flora vaginal normal. A resistência do organismo cai pelo uso de antibióticos de amplo espectro, gravidez, diabetes, infecções, doenças que causam deficiência imunológica como AIDS, ingestão excessiva de carboidratos ou o uso de alguns medicamentos, como anticoncepcionais orais e corticóides.

A candidíase não é considerada uma doença sexualmente transmissível (DST), entretanto o parceiro sexual pode apresentar sintomas como coceira ou irritação no pênis. Os sintomas mais freqüentes nas mulheres são o corrimento espesso tipo nata de leite, geralmente acompanhado de coceira e irritação intensa da vagina e vulva que podem piorar na época da menstruação e com a relação sexual.

O exame clínico e a realização de exame direto da secreção vaginal em solução salina ou usando hidróxido de potássio a 10% evidencia a presença do fungo.

O tratamento inclui o uso de antifúngicos em óvulos ou cremes vaginais ou por via oral.

A prevenção salienta a correta higiene e o uso de roupas íntimas de algodão, evitando calor e umidade na área genital.

Vaginose Bacteriana

Também conhecida como vaginite não específica, é a causa mais comum de vaginite. Não é considerada DST (doença sexualmente transmissível), pois já foi relatada em mulheres jovens e freiras sem atividade sexual. É causada por uma alteração na flora vaginal normal, com diminuição na concentração de lactobacilos e predomínio de uma espécie de bactérias sobre outras, principalmente a Gardnerella vaginalis. A secreção vaginal branco-acinzentada, com odor de peixe é o sintoma característico. A irritação e o prurido vulvar são raros. O diagnóstico é feito através do exame direto com a identificação de células chamadas clue-cells e da liberação do odor típico no teste da amina. O tratamento é realizado através do uso de cremes vaginais específicos.

 

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

 

O que é?

O câncer de endométrio é o câncer de corpo uterino mais freqüente, de incidência crescente nas últimas duas décadas. Ocupa o 4º lugar das neoplasias malignas da população feminina sendo o 2º tumor pélvico mais freqüente entre as brasileiras.

Como pode ser feita a prevenção?

A prevenção primária desse tipo de tumor inclui:
 

o combate à obesidade,
o tratamento de ciclos anovulatórios e
terapia de reposição hormonal adequada no climatério.

A prevenção secundária consiste na:
 

avaliação periódica de pacientes assintomáticas de alto risco,
ultra-sonografia transvaginal na menopausa e
detecção de lesões precursoras nas mulheres com sangramento uterino anormal.

São considerados fatores de risco para o câncer de endométrio:
 

a menopausa tardia (acima de 52 anos),
a obesidade,
a anovulação crônica,
o uso de reposição hormonal com estrógenos sem a oposição de progestágenos,
a raça branca,
um elevado nível sócio-econômico,
uma dieta rica em gordura,
o uso de tamoxifen,
diabete,
história familiar ou pessoal de câncer de endométrio, mama, ovário ou cólon.

O rastreamento deve ser realizado naquelas pacientes assintomáticas que apresentam fatores de risco através de ecografia transvaginal.

O sintoma clássico desse tipo de tumor é o sangramento uterino anormal, principalmente após a menopausa.

Como se realiza a investigação?

A ecografia transvaginal pode demonstrar o endométrio espessado levando a uma biópsia do mesmo. Todos os métodos que permitam retirar uma amostra do endométrio geralmente selam o diagnóstico de câncer de endométrio.

Esses exames são:
 

a biópsia endometrial (realizada em consultório),
a curetagem uterina com dilatação do colo uterino (realizada com anestesia) e
a histeroscopia com biópsia dirigida (pode ser realizada com ou sem anestesia, dependendo de cada caso).

É importante lembrar que pacientes com SANGRAMENTO APÓS A MENOPAUSA devem ter na maioria das vezes seu endométrio examinado.

Como se faz o tratamento?

O tratamento das pacientes com câncer de endométrio é cirúrgico e inclui a retirada do útero e ovários, sendo que, em alguns casos, é realizada a linfadenectomia pélvica. As pacientes com contra-indicação cirúrgica serão tratadas com radioterapia. Nos casos mais avançados a quimioterapia e a progestogenioterapia têm sido empregadas.

 

CÂNCER DE OVÁRIO

 

Câncer de OvárioOs ovários são as glândulas de produção dos hormônios femininos. As mulheres têm dois ovários, um de cada lado da pelve, ligados ao útero pelas trompas. Sua função é produzir o estrogênio e a progesterona que regem, entre outras coisas, o ciclo menstrual da mulher, e produzir e armazenar os óvulos. Os óvulos são liberados dos ovários a cada ciclo menstrual normal e se encaminham para o útero pelas trompas. O óvulo, fertilizado pelo espermatozóide, se fixa na parede interna do útero e se desenvolve num bebê.

Os ovários são feitos de diferentes tipos de células e todas podem sofrer um processo de malignização transformando-se num tumor, benigno ou maligno. Dos tumores malignos dos ovários, o mais comum é o adenocarcinoma de ovário. As neoplasias de ovário devem crescer muito até produzirem sintomas para a paciente, o que faz com que a maioria desses tumores seja diagnosticada quando já estão num estágio avançado. Esse é um dos motivos porque esse tumor está relacionado com uma baixa sobrevida.

O câncer de ovário pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas acomete principalmente as mulheres acima de 40 anos de idade. É a quarta causa de morte por câncer em mulheres, sendo o mais letal dos tumores ginecológicos. Isso deve-se ao fato de que na maioria dos casos o diagnóstico é tardio, já que são tumores de crescimento insidioso com sintomas também tardios. O quadro clínico é inespecífico, apresentando-se com dor abdominal difusa, constipação, aumento de volume abdominal e dispepsia.

O exame clínico geralmente falha no diagnóstico de tumores pequenos. As ecografias pélvicas transabdominal e transvaginal permitem o diagnóstico e avaliação desses tumores. Algumas vezes é necessária a realização de tomografia computadorizada para avaliação mais detalhada do comprometimento de outros órgãos.

O diagnóstico definitivo é por cirurgia, sendo esse também o tratamento: avaliação da cavidade abdominal e retirada de todo tumor visível passível de ressecção cirúrgica. A extensão da cirurgia depende fundamentalmente do tipo de tumor, da extensão da doença, da idade da paciente e da intenção de preservar sua fertilidade. A maioria dos casos necessita de complementação terapêutica com quimioterapia. A radioterapia e a hormonioterapia também podem complementar o tratamento.

Detecção Precoce para o Câncer de Ovário

O que é detecção precoce ou screening de um tipo de câncer?

Detecção precoce ou screening para um tipo de câncer é o processo de procurar um determinado tipo de câncer na sua fase inicial, antes mesmo que ele cause algum tipo de sintoma. Em alguns tipos de câncer, o médico pode avaliar qual grupo de pessoas correm mais risco de desenvolver um tipo específico de câncer por causa de sua história familiar, por causa das doenças que já teve ou por causa dos hábitos que tem, como fumar, consumir bebidas de álcool ou comer dieta rica em gorduras.

A isso se chama fatores de risco e as pessoas que têm esses fatores pertencem a um grupo de risco. Para essas pessoas, o médico pode indicar um determinado teste ou exame para detecção precoce daquele câncer e com que freqüência esse teste ou exame deve ser feito. Para a maioria dos cânceres, quanto mais cedo (quanto mais precoce) se diagnostica o câncer, mais chance essa doença tem de ser combatida.

Qual é o teste que diagnostica precocemente o câncer de ovário? O exame dos ovários faz parte do exame ginecológico e pode ser feito através da palpação no exame pélvico, no exame ultra-sonográfico ou ainda através de alguns exames especiais como exames de sangue.

Como o médico faz esse exame?

O exame pélvico é realizado por médico ou técnico treinado. Nesse exame é feita uma palpação do colo uterino, do útero, das trompas e dos ovários. Como vários fatores podem determinar a qualidade da palpação do ovário, como experiência do examinador, tamanho do ovário, quantidade de gordura no abdômen, esse exame detecta apenas tumores já numa fase mais avançada. Por isso ele não é adequado para ser usado isoladamente como exame para detecção precoce. O exame de papanicolau é feito para avaliar o colo do útero. Porém algumas vezes ele pode diagnosticar alterações no ovário já que células malignas dos ovários podem se exteriorizar pelo colo uterino. Esse exame é feito por um médico ou um técnico treinado para isso num consultório ou ambulatório.

Durante um exame vaginal, antes do exame de toque, um aparelho chamado espéculo vaginal é introduzido na vagina para que o colo uterino seja facilmente visualizado. Com uma espátula e/ou uma escova especial, o médico coleta algumas células do colo uterino e da vagina e as coloca numa lâmina de vidro. Essa lâmina com as células é examinada em um microscópio para que sejam identificadas anormalidades que sugiram que um câncer possa se desenvolver ou que já esteja presente.

A ultra-sonografia ou ecografia transvaginal é um exame em que um transdutor (aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco é captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) é introduzido na vagina da paciente assim como um espéculo, e o útero, as trompas e os ovários são visualizados para se detectar alterações.

Esse exame pode ser usado para diagnosticar alterações na forma, tamanho e conteúdo dos ovários. Apesar de esse exame poder detectar pequenas alterações nos órgãos pélvicos, nenhum estudo demonstrou que fazer esse exame em intervalos regulares diminui a mortalidade por esse tipo de câncer, o que impossibilita o seu uso como teste de detecção precoce para esse tipo de tumor, pelo menos isoladamente e enquanto novas tecnologias não são desenvolvidas para aumentar a sua precisão.

Os marcadores tumorais (dosados no sangue) são úteis na detecção precoce do câncer, juntamente com a ecografia e, principalmente, no seguimento das pacientes já tratadas. O exame de sangue relacionado com o tumor de ovário é o CA 125. Esse exame se faz através de coleta de sangue num laboratório, onde é medida a sua concentração. Esse exame pode estar alterado ou não, no câncer de ovário e, apesar de estar relacionado principalmente com esse tipo de câncer, também pode se elevar em outras condições clínicas.

Alguns estudos estão avaliando se a combinação do exame de palpação da pelve mais a ultra-sonografia mais o exame de CA 125 juntos, pode ser utilizado efetivamente para detecção precoce desse tipo de tumor que, quando detectado na sua fase inicial, diminui muito a mortalidade relacionada à sua disseminação e ao tratamento para o seu controle. Os resultados desses estudos ainda não estão disponíveis para que se confirme ou descarte essa estratégia como sendo efetiva na diminuição da mortalidade.

Quais os fatores de risco mais comuns associados ao câncer de ovário?
 

História Ginecológica:

Mulheres que nunca engravidaram têm mais chance de ter esse tipo de câncer. E quanto mais vezes uma mulher engravida, menor é o seu risco de desenvolver um câncer de ovário. Amamentar confere uma proteção contra esse tipo de câncer. Mulheres que fizeram ligadura de trompa ou histerectomia (retirada cirúrgica do útero) sem ter tido os seus ovários retirados também tem menos chance de ter esse tipo de tumor. O uso de anticoncepcional oral (pílula para não engravidar) protege contra esse tipo de tumor.

História Familiar:

Mulheres cuja mãe, irmã ou filha tiveram câncer de ovário, têm mais chance de ter esse tipo de neoplasia do que a média da população

Uso de Medicações:

Algumas mulheres que utilizam medicações para infertilidade, têm um risco aumentado para ter esse tipo de câncer.

O câncer de ovário é um tipo relativamente pouco comum de câncer entre as mulheres e estudos estão sendo feitos para que uma detecção mais precoce possa ser feita, diminuindo assim a mortalidade relacionada a ele. Prevenção de Câncer de Ovário.

O que é prevenção de um tipo de câncer?

Prevenir o aparecimento de um tipo de câncer é diminuir as chances que uma pessoa desenvolva essa doença através de ações que a afastem de fatores que propiciem o desarranjo celular que acontece nos estágios bem iniciais, quando apenas algumas poucas células estão sofrendo as agressões que podem transformá-las em malignas. São os chamados fatores de risco.

Além disso, outra forma de prevenir o aparecimento de câncer é promover ações sabidamente benéficas à saúde como um todo e que por motivos muitas vezes desconhecidos estão menos associadas ao aparecimento deste tumores. Nem todos os cânceres têm esses fatores de risco e de proteção identificados e, entre os já reconhecidamente envolvidos, nem todos podem ser facilmente modificáveis, como herança genética (história familiar), por exemplo.

Como se faz a prevenção do câncer de ovário?

O câncer de ovário, como a maioria dos tipos de câncer, tem fatores de risco identificáveis. Alguns desses fatores de risco são modificáveis, ou seja, pode-se alterar a exposição que cada pessoa tem a esse determinado fator, diminuindo a sua chance de desenvolver esse tipo de câncer. Há também os fatores de proteção. Ou seja, fatores que, se a pessoa está exposta, a sua chance de desenvolver este tipo de câncer diminui. Entre esses fatores de proteção também há os que se pode modificar, se expondo mais a eles.

Os fatores de risco e proteção para câncer de ovário mais conhecidos e que podem ser modificados são:
 

Dieta

Mulheres que ingerem alimentos ricos em gordura animal (carne, manteiga, leite integral, queijos, natas, banha, creme de leite, lingüiça, salame, presunto, frituras, pele de frango, carne gorda), têm mais chance de desenvolver esse tipo de câncer. Mulheres obesas têm mais chance de desenvolver câncer de ovário. Manter-se dentro da faixa de peso ideal (veja cálculo de IMC nesse site), principalmente após a menopausa, comer dieta pobre em gordura e rica em alimentos de origem vegetal e ingerir bebidas alcoólicas com moderação diminui as possibilidades de desenvolver esse tipo de câncer.

História ginecológica

Mulheres que tiveram pelo menos um filho e que amamentaram os seus filhos, que fizeram ligadura das trompas e que fizeram histerectomia (cirurgia que retira parte do útero ou todo ele) sem ooforectomia (cirurgia que retira os ovários) tem menor chance de desenvolver esse tipo de tumor. Fazer histerectomia e/ou ooforectomia para prevenir o aparecimento de câncer de ovário só se justifica naquelas mulheres de famílias que sabidamente tem síndromes de câncer de ovário hereditário.

História familiar

Existem várias doenças que estão associadas a esse tipo de tumor. As mulheres das famílias que têm a anormalidade genética conhecida como Câncer Coloretal Hereditário Não Poliposo têm esse risco aumentado. Essas mulheres devem fazer exames ginecológicos e ecografias que controlam as alterações precoces no útero com freqüência.

Terapia hormonal

Mulheres que fazem uso de terapia de reposição hormonal para diminuir os sintomas da menopausa têm risco aumentado para desenvolver esse tipo de tumor. Por isso, mulheres que fazem uso dessa medicação devem fazer com freqüência. exames ginecológicos e ecografias (é um exame em que um transdutor - aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco é captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor - é introduzido na vagina da paciente assim como um espéculo e o útero, as trompas e os ovários são visualizados) que controlam as alterações precoces nos ovários. O intervalo entre um exame e o outro depende do resultado do exame anterior e da presença de outros fatores de risco. Fale com o seu médico sobre qual o intervalo necessário para se fazer esse exame no seu caso específico.

Anticoncepcional Oral

Tomar pílulas anticoncepcionais faz com que a mulher seja menos exposta a altos níveis de estrogênio endógeno (aquele produzido por ela mesma). Com isto, a sua exposição total a este tipo de hormônio é menor, o que faz com que o seu risco para esse tipo de tumor também seja menor. Usar ACO diminui as chances de desenvolver câncer do ovário. Idade Mulheres mais velhas têm mais chances de desenvolver esse tipo de tumor. Por isso, mulheres que têm essa característica devem fazer com freqüência exames ginecológicos e ecografias que controlam as alterações precoces no útero. O intervalo entre um exame e o outro depende do resultado do exame anterior e da presença de outros fatores de risco. Fale com o seu médico sobre qual o intervalo necessário para se fazer este exame no seu caso específico.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Tenho ovário policístico. Isso pode aumentar o meu risco para ter câncer de ovário?

Fiz tratamento para infertilidade. Isso aumenta o meu risco para ter câncer de ovário?

Já tirei o útero. Será que ainda posso ter câncer de ovário?

Tive endometriose nos ovários. Tenho que fazer algum exame especial por causa disso?

 

CÂNCER DE VAGINA

 

O câncer primário da vagina, originário das células da vagina, é raro. Representa aproximadamente 1% dos tumores ginecológicos. Os tipos que ocorrem são tumores escamosos, adenocarcinoma, melanoma, sarcoma. Entretanto, tumores secundários ou metástases de outros tumores (de colo de útero, de endométrio, de ovário, de intestino grosso) são encontrados mais comumente na vagina do que os tumores primários de vagina.

Os fatores de risco para o câncer de vagina são a exposição ao vírus do HPV (papiloma vírus) e a irradiação prévia.

O principal sintoma é o corrimento vaginal ou o sangramento vaginal. Pode haver ardência e dispareunia (dor na relação sexual). Nos casos mais avançados pode haver ulcerações (feridas) com ou sem infecção superposta. O câncer de vagina deve ser identificado mediante exame especular das paredes vaginais: inspeção vaginal a olho nu ou com colposcópio (aparelho que aumenta a imagem) sendo que qualquer lesão suspeita deve ser biopsiada.

O tratamento das pacientes portadoras de câncer de vagina varia conforme o grau de invasão do tumor. Pode ser cirúrgico ou radioterápico.

 

CÂNCER DE VULVA

 

O câncer de vulva representa 4% dos tumores ginecológicos malignos e ocorre predominantemente em mulheres acima dos 50 anos.

Os fatores de risco para o câncer de vulva são:
 

as irritações locais crônicas, por exemplo, as lesões por coçadura,
a irradiação pélvica prévia,
o uso de substâncias cáusticas e abrasivas (podofilina) e
o Papilomavírus.

Quais são os sintomas?

O principal sintoma é o prurido (coceira) vulvar associado com ardência e dispareunia (dor na relação sexual). Nos casos mais avançados, pode haver ulcerações (feridas) com ou sem infecção superposta, sendo que a dor é rara.

Como se faz o diagnóstico?

O câncer de vulva, bem como suas lesões precursoras, são diagnosticados pelo exame ginecológico periódico, com inspeção vulvar a olho nu ou com colposcópio (aparelho que aumenta a imagem), teste de Collins (no qual coram-se as lesões suspeitas com o azul de toluidina) e do ácido acético, e pela biópsia de todas as lesões suspeitas.

Como se faz o tratamento?

O tratamento das pacientes portadoras de câncer de vulva é cirúrgico. A cirurgia convencional é a vulvectomia radical com linfadenectomia inguinocrural. Atualmente tem-se dado preferência à cirurgia parcial (ressecção cirúrgica mais conservadora) nos estágios mais iniciais da doença, dependendo do tipo histológico, da extensão tumoral local e do comprometimento dos linfonodos (gânglios) regionais.

A radioterapia é realizada nos casos em que os gânglios inguinais estão comprometidos.

 

CISTOS DE OVÁRIO

 

O que é?

Os ovários são dois órgãos que estão situados um de cada lado do útero. Eles produzem hormônios femininos (estrogênio, progesterona, outros) e os óvulos. Tumorações chamadas cistos podem ocorrer nos ovários. Cistos são saculações preenchidas com material líquido ou semi-sólido.

Como se desenvolve?

São freqüentemente encontrados em mulheres em idade reprodutiva. As mulheres mais propensas a formação de cistos são aquelas com idade entre os 20 e 35 anos, as portadoras de endometriose ou com doença inflamatória pélvica. Usar hormônios não causa cistos.

O que se sente?

Na maioria das vezes os cistos ovarianos são indolores e não causam sintomas a menos que ocorra sangramento por ruptura ou torção do cisto causando dor abdominal aguda severa.

Como o médico faz o diagnóstico?

Os cistos de ovário podem ser descobertos em um exame pélvico de rotina ou ecografia. Alguns exames laboratoriais podem ser necessários para avaliação dependendo dos sintomas encontrados.

Como se trata?

O tratamento pode ser expectante naqueles cistos que, por suas características, desaparecerão espontaneamente, ou cirúrgico, geralmente através de laparoscopia e vai depender do tamanho, das características e tipo do cisto e da idade da paciente. Devemos avaliar cuidadosamente, principalmente as meninas antes da primeira menstruação as e nas mulheres após a menopausa pós- menopausa.

 

CLAMÍDIA, GONORRÉIA, TRICOMONÍASE E HERPES GENITAL - DST NA MULHER
 

Tricomoníase

Causada por um protozoário móvel, o Trichomonas vaginalis. É considerada uma DST (doença sexualmente transmissível). Os sintomas mais comuns são a secreção esverdeada ou acinzentada, fluída, abundante, espumante e com mau cheiro. O exame direto da secreção vaginal demonstra o protozoário. O tratamento deve ser realizado com medicação em dose única e o parceiro sempre deve ser tratado.

Clamídia

A infecção causada pela bactéria conhecida como Clamydia trachomatis é a DST mais comum nos EUA, atingindo principalmente mulheres jovens, solteiras e com múltiplos parceiros sexuais. A transmissão é sexual mas, nas mulheres grávidas infectadas, pode provocar o parto prematuro e ser transmitida durante o mesmo, causando conjuntivite ou mesmo pneumonia no recém-nascido. Muitas vezes a infecção pela clamídia é assintomática, podendo persistir durante vários anos. Geralmente causa uma cervicite (inflamação das células do colo do útero), tendo como sintomas o corrimento vaginal mucopurulento e sangramento após a relação sexual. O diagnóstico padrão é a cultura da secreção da endocérvice ou os novos testes de captura híbrida, mas pode ser detectada no sangue através de testes de imunofluorescência de anticorpos. Pode evoluir para uma doença inflamatória pélvica, atingindo todo o trato genital superior. Sempre deve ser diagnosticada e tratada, pois suas conseqüências são muito sérias, podendo levar à infecção crônica, à gravidez ectópica ou à infertilidade. O tratamento recomendado é o uso de antimicrobianos sistêmicos e inclui obrigatoriamente o encaminhamento do parceiro sexual ao médico. A prevenção enfatiza a prática de sexo seguro, com o uso correto de preservativos, como a única maneira de proteção efetiva para evitar o contágio.

Gonorréia

A gonorréia é uma das doenças infecciosas mais comuns em todo o mundo. É causada por uma bactéria conhecida como gonococo, facilmente transmitida durante as relações sexuais (sexo vaginal, anal ou oral). Atinge todo o trato urogenital e muitas vezes pode ser assintomática. Entretanto, principalmente nas mulheres, pode causar alguns sintomas como: secreção vaginal, disúria (ardência para urinar) ou sangramento uterino anormal.

O número de infecções está aumentando consideravelmente nos últimos anos, principalmente entre os jovens.

O diagnóstico pode ser feito através de cultura da secreção endocervical ou pela constatação do gonococo pela coloração de Gram. O tratamento é realizado com o uso de antibiótico em dose única, para o casal, pois como a infecção simultânea pela clamídia é comum, deve ser instituído tratamento também simultâneo para a mesma.

Herpes Genital

Causada pelo vírus Herpes simples, é uma doença sexualmente transmissível (DST), recorrente, que se manifesta por úlceras genitais. Uma vez a pessoa infectada pelo vírus, ele permanece latente para sempre, residindo na raiz nervosa e só ocasionando sintomas quando reaparece.

A primeira infecção apresenta, como sintomas, manifestações sistêmicas de uma síndrome viral, com febre e mal-estar geral. Após, aparecem vesículas geralmente múltiplas na vulva, que se unem e formam úlceras rasas e dolorosas. O surto é autolimitado e as lesões curam espontaneamente em torno de 14 dias. Os episódios seguintes, em geral, apresentam menor duração e sintomas mais brandos, sendo precedidos por coceira ou queimação. Os surtos podem ser desencadeados por alguma alteração na resposta imune como estresse, gestação, menstruação, cansaço ou um estado imunocomprometido.

O diagnóstico geralmente é feito pela inspeção, podendo ser realizada cultura do líquido viral nas vesículas. As complicações mais freqüentes são a retenção urinária aguda e a encefalite herpética.

O tratamento tem como objetivo encurtar a duração dos sintomas, prevenir as complicações e recorrências e diminuir a transmissão, pois o vírus não pode ser completamente eliminado. Pode ser utilizada medicação via oral ou medicação tópica para aliviar os sintomas, apesar de menos eficaz.

Como prevenção devemos orientar as mulheres no sentido de não terem relações sexuais desde o início dos sintomas até a completa reepitelização das úlceras, utilizando sempre preservativos para maior proteção.

 

CONCEPÇÃO - FUNÇÃO REPRODUTIVA NORMAL

 

Para que ocorra a gravidez é necessário que a função reprodutiva seja normal tanto no homem quanto na mulher.

É necessário que o aparelho reprodutor seja anatômica e funcionalmente normal.

Na mulher, após a puberdade, a cada ciclo menstrual são recrutados alguns ovócitos. Esses iniciam a maturação e no meio do ciclo apenas um dos ovócitos atinge a maturidade, ocorrendo a ovulação. Os hormônios da hipófise FSH (Hormônio Folículo Estimulante) e LH (Hormônio Luteinizante) são os principais estimuladores do crescimento folicular e da ovulação.

Quando acontece a ovulação a trompa de Falópio capta o óvulo e este é fertilizado pelo espermatozóide no interior da trompa. Este óvulo fertilizado (embrião) é transportado pela trompa até o útero, atingindo a cavidade uterina aproximadamente 6 a 7 dias após a ovulação (figura). O embrião (agora em fase de blastocisto) deve ter a capacidade de implantar-se. O endométrio (membrana que reveste a cavidade uterina) deve oferecer condições à implantação. (Figuras 1 e 2)

Esquema representando ovulação e fertilização

Esquema representando ovulação e fertilização

Esquema representando ovulação, migração embrionária e implantação

Esquema representando ovulação, migração embrionária e implantação.

 

CORRIMENTO VAGINAL

 

O que é?

Também chamado de vaginite ou vulvovaginite. São as alterações caracterizadas por um fluxo vaginal anormal, geralmente com volume aumentado, podendo ter ou não cheiro desagradável, irritação, coceira ou ardência na vagina ou na vulva e vontade de urinar freqüentemente. É um dos problemas ginecológicos mais comuns e uma das causas mais freqüentes de consulta ao ginecologista.

Como se desenvolve?

É normal haver descarga vaginal durante os anos reprodutivos. Ela é proveniente da secreção das glândulas cervicais e das glândulas de Bartholin, da descamação das células vaginais e das bactérias presentes na flora vaginal. Nessa fase, a vagina normalmente é resistente às infecções, pois seu epitélio é muito resistente e o seu meio é muito ácido, inibindo o crescimento excessivo dos patógenos. O muco cervical e o fluxo menstrual são alcalinos, assim como a excitação, a relação sexual e o stress, o que causa um aumento do pH vaginal, podendo predispor à vaginite. Na infância são comuns as vulvovaginites inespecíficas causadas por uma higiene inadequada e pela maneira incorreta de realizar a higiene após evacuar. Após a menopausa, há decréscimo na produção de estrógenos, ocorrendo uma modificação no epitélio vaginal que, novamente, se torna suscetível às agressões externas. Alguns produtos químicos encontrados em sabões, sabonetes, absorventes e substâncias perfumadas podem causar irritação e desconforto importante.

 

CUIDADOS PÓS-PARTO

 

O período logo após o parto chama-se Puerpério, também conhecido como pós-parto ou resguardo. Dura em torno de 6 a 8 semanas e só termina com o retorno das menstruações.

Em nenhuma outra fase da vida modificações físicas tão grandes acontecem em tão curto espaço de tempo. Todos os órgãos, principalmente os genitais, se recuperam das alterações ocorridas ao longo da gravidez e do parto e nessa fase se inicia a lactação. Além disso, importantes modificações psicológicas ocorrem.

Todas as suas dúvidas devem ser discutidas detalhadamente com o obstetra responsável pelo seu parto, pois é ele quem melhor conhece as particularidades individuais. Aproveite sua permanência na maternidade, também para aprender os cuidados básicos com o bebê. A alta médica geralmente ocorre entre 24 e 36 horas após o parto.

Esclareça algumas dúvidas:

DIETA

Alimentos podem ser ingeridos imediatamente após o parto normal, mesmo quando foi empregada a anestesia local. Se foi empregada a analgesia (raqui ou peridural), algumas horas são necessárias até o término de seus efeitos. Os primeiros alimentos, preferencialmente líquidos, devem ser de fácil digestão e os vômitos e enjôos contra-indicam a alimentação sem autorização médica. Nos dias seguintes, uma dieta equilibrada que forneça em torno de 2500 calorias/dia é fundamental para a manutenção de um bom estado nutricional, para o retorno do peso e contorno corporal, para um bom funcionamento intestinal e uma adequada produção de leite. 0 consumo de proteínas deve ser maior, incentivando a ingestão de carnes magras, peixes, leite, queijo, ovos e leguminosas como a soja e o feijão. Fibras vegetais podem ser obtidas de legumes, verduras, frutas, germe ou farelo de trigo. Sais minerais e vitaminas encontram-se em carnes magras, leite, queijo, ovos, cereais integrais, legumes, verduras e frutas. Beba líquidos em abundância, principalmente leite, suco de frutas e água, pois a amamentação dá muita sede. Evite o excesso de açúcar, farinhas refinadas e também de gordura animal, frituras e condimentos. Evite o excesso de bebidas alcoólicas. No pós-parto, é freqüente a utilização de suplementos vitamínicos, principalmente aqueles contendo ferro.

 

PESO CORPORAL

Imediatamente após o parto, pela saída do recém-nascido (mais ou menos 3,5 kg), da placenta (mais ou menos 0,5 kg), do líquido amniótico e de sangue (mais ou menos 1 kg), ocorre uma diminuição em torno de 4,5 a 5,0 kg. Outros 1,5 a 2,0 kg adicionais serão perdidos nos próximos 10 dias pela eliminação do líquido retido no organismo ao longo da gravidez.

 

HIGIENE

Quando se sentir segura de que pode permanecer em pé sem se sentir mal, poderá tomar banho, lavando inclusive os cabelos. Os banhos diários são normais. Não são necessários cuidados especiais para as mamas das mulheres que amamentam. É importante o uso de absorvente genital pós-parto, e eles devem ser trocados com freqüência. Absorventes internos podem ser utilizados assim que a região genital cicatrizar, ao redor de 2 semanas após o parto normal, ou 3 semanas após o parto com episiotomia.

 

VESTUÁRIO

0 uso diário de um sutiã, proporcionando maior sustentação das mamas, diminui o estiramento dos ligamentos suspensores e da pele, prevenindo futura flacidez. O uso das cintas é opcional, mas não apresenta contra-indicações, devendo apenas ser evitado o desconforto pelo uso excessivamente apertado.

 

HÁBITOS

Não fume ou utilize drogas ilícitas, principalmente se estiver amamentando. Procure organizar uma rotina, dividindo tarefas que não dependam essencialmente de sua presença, para poder se dedicar mais ao recém-nascido.

 

ALOJAMENTO CONJUNTO

Atualmente, na maioria dos hospitais, o bebê permanece todo o tempo possível no mesmo quarto junto com a mãe e sob seus cuidados.

 

VISITAS

As visitas, tanto na maternidade como em casa, não devem ser freqüentes ou prolongadas, pois trazem transtornos à rotina da mãe e do bebê.

 

DORES

Após o parto, o útero continua a se contrair. Isso é necessário para evitar o sangramento excessivo. Na maioria das vezes, estas contrações são indolores, mas algumas mulheres as percebem como cólicas, que podem ser intensas principalmente durante a amamentação. As dores abdominais originadas da operação cesariana ou as dores da episiotomia devem diminuir dia a dia, sendo perfeitamente controláveis pela utilização de analgésicos recomendados pelo obstetra, quando necessários.

 

MEDICAMENTOS

Somente podem ser utilizados medicamentos receitados pelo obstetra. Mulheres que amamentam devem ter cuidados redobrados, pois vários remédios passam para o leite e podem prejudicar o bebê.

 

LÓQUIOS

Assim é chamada a secreção genital que ocorre após o parto. Nos primeiros dias é sanguinolenta, após 10 dias torna-se amarelada, diminui a quantidade e desaparece entre 6 a 8 semanas. Não deve ter cheiro desagradável.

 

INVOLUÇÃO UTERINA

Após o parto, o útero pode ser facilmente palpável e seu fundo alcança a cicatriz umbilical. Regride progressivamente deixando de ser palpável no abdômen em torno de 2 semanas após o parto.

 

EPISIOTOMIA

É o nome dado ao corte realizado na região genital com o objetivo de ampliar a passagem para o bebê. É costurado imediatamente após o parto com pontos que caem espontaneamente. Geralmente, não são necessários curativos locais ou outros cuidados além da higiene. Logo após o parto pode ser colocada uma bolsa de gelo no local para aliviar o desconforto.

 

FUNÇÃO URINÁRIA

A primeira micção pós-parto deve ocorrer espontaneamente em até 8 horas. As micções não devem ser dolorosas e nos primeiros dias o volume é maior devido à eliminação da água retida pelo organismo durante a gravidez.

 

FUNÇÃO INTESTINAL

Nos primeiros dias pós-parto pode existir uma tendência a persistir a constipação intestinal que ocorre na gravidez. A evacuação também fica prejudicada pelo receio de dor na região anal, por isso a primeira evacuação após o parto pode demorar alguns dias, principalmente se foi realizada a lavagem intestinal antes do parto. Eventualmente remédios laxativos podem ser receitados. Na região anal, podem aparecer ou se agravarem as hemorróidas, necessitando de cuidados específicos.

 

ATIVIDADES FÍSICAS

Exercícios passivos de flexão e extensão dos pés, pernas e coxas, assim como massagens nessas regiões devem ser realizadas imediatamente após o parto, com a finalidade de ativar a circulação sanguínea. Nos partos em que foi aplicada somente a anestesia local a mulher pode levantar da cama assim que se sentir disposta. Quando foi empregada analgesia (raqui ou peridural) deve-se aguardar que termine o seu efeito, o que ocorre após algumas horas. Antes de levantar-se pela primeira vez, é prudente elevar ao máximo a cabeceira da cama e assim permanecer por alguns minutos. A seguir, permanecer sentada na beirada da cama com as pernas para fora, por alguns minutos, até poder levantar e caminhar, sempre auxiliada por outra pessoa, pois podem ocorrer tonturas. É importante manter uma postura correta, principalmente na hora de amamentar para evitar que ocorram dores nas costas.

 

ATIVIDADE SEXUAL

Pode ser iniciada logo após a completa cicatrização das regiões traumatizadas na dependência do desejo individual. Nas primeiras relações sexuais, a penetração deve ser mais cuidadosa, pois o revestimento da vagina está mais fino e menos lubrificado.

 

PLANEJAMENTO FAMILIAR

Para evitar ou espaçar os períodos de gravidez, é aconselhável o uso de um método anticoncepcional. Amamentar com mamadas freqüentes em torno de 3 em 3 horas evita a ovulação e, portanto, a gravidez até o quinto mês pós-parto. No entanto mesmo as mulheres que amamentam como aquelas que não o fazem devem discutir com seu médico o uso de um método anticoncepcional efetivo.

 

DEPRESSÃO PÓS-PARTO

É comum que, ao assumir uma nova identidade, a mulher se sinta insegura quanto às possibilidades de criar o filho, quanto ao sucesso da amamentação e às mudanças físicas pelas quais está passando. Ocorrem mudanças na sua rotina e nas suas outras atividades, sendo muitas vezes difícil para a mãe conciliar todas estas tarefas.

 

CONSULTA MÉDICA DE REVISÃO

Geralmente realizada algumas semanas após o parto, serve para o médico se assegurar de que as modificações que ocorreram nesse período são normais, avaliar a amamentação, indicar tratamento para queixas existentes e facilitar a discussão de outros assuntos.

 

GINÁSTICA

Os exercícios para a musculatura que forma o assoalho da bacia podem ser iniciados no dia seguinte ao parto, realizados várias vezes ao dia e praticados por toda a vida. Eles reforçam a sustentação da bexiga e do intestino, fortalecendo a vagina e diminuindo o risco do aparecimento futuro de problemas como perda de urina (incontinência urinária) e queda da bexiga.

Os exercícios físicos para corrigir a flacidez abdominal e o contorno corporal podem ser iniciados após 2 semanas do parto normal, iniciando com poucos minutos, até atingir 20 a 30 minutos por dia. De maneira semelhante, pode ser iniciada a prática desportiva. Quando o parto tiver sido cesariana, seu início deve aguardar em torno de 6 semanas.

As seguintes atividades físicas podem melhorar suas condições musculares e devem ser iniciadas após permissão médica e realizados em local e horário adequado.

 

EXERCÍCIOS

Exercício 1 - Deite-se de costas, sem travesseiro, com as pernas esticadas juntas e os braços ao lado do corpo. Respire profundamente expandindo o peito e contraindo a barriga.

Exercício 1

Exercício 2 - Partindo da posição indicada no exercício anterior, dobre a cabeça para frente e toque o peito com o queixo mantendo relaxado o restante do corpo.

Exercício 2

Exercício 3 - Partindo da posição indicada no exercício 1 levante uma das pernas, dobrando o joelho até encostar a coxa na barriga. Faça este exercício alternando a perna direita com a esquerda.

Exercício 3

Exercício 4 - Partindo da posição indicada no exercício 1, levante uma das pernas o mais que puder, sem dobrar o joelho. Após alguns segundos, abaixe a perna lentamente. Faça este exercício alternando a perna direita com a esquerda.

Exercício 4

Exercício 5 - Partindo da posição indicada no exercício 1, levante as duas pernas juntas o mais que puder, sem dobrar os joelhos. Após alguns segundos, abaixe as pernas lentamente até retornar a posição inicial.

Exercício 5

Exercício 6 - Deite-se de costas, sem travesseiro, com as pernas esticadas e cruze os braços sobre o peito. Sem mover os pés e as pernas, levante a cabeça e os ombros alguns centímetros do chão. Fique assim por alguns instantes e retorne a posição inicial.

Exercício 6

Exercício 7 - Partindo da posição indicada no exercício 6, sem mover os pés e as pernas, levante o tronco até ficar sentada. Após alguns instantes retorne a posição inicial. Este exercício pode ser realizado com as mãos entrelaçadas atrás da cabeça

Exercício 7

Exercício 8 - Após tente ficar sentada e incline-se para frente 3 vezes, antes de retornar a posição inicial.

Exercício 8

Exercício 9 - Deite-se de costas, sem travesseiro, com as pernas ligeiramente afastadas e dobradas, com os pés apoiados no chão, e os braços ao longo do corpo. Levante os quadris de modo que o corpo fique apoiado somente nos pés e nos ombros. Junte os joelhos e contraia os músculos da vagina, ânus e nádegas e retorne a posição inicial.

Exercício 9

Exercício 10 - Apóie-se sobre os cotovelos e os joelhos, mantendo as costas retas, e contraia a barriga, mantendo-a assim por alguns segundos. Aumente diariamente esse tempo até alguns minutos.

Exercício 10

 




DEPRESSÃO PÓS-PARTO

 

O pós-parto é um período de risco psiquiátrico aumentado no ciclo de vida da mulher. A depressão pós-parto, também conhecida como postpartum blues, pode se manifestar com intensidade variável, tornando-se um fator que dificulta o estabelecimento de um vínculo afetivo seguro entre mãe e filho, podendo interferir nas futuras relações interpessoais estabelecidas pela criança.

Apesar das controvérsias, vários fatores podem ser mencionados como possível causa da depressão pós-parto, entre eles:

Fatores biológicos

São os resultantes da grande variação nos níveis de hormônios sexuais (estrogênio e progesterona) circulantes e de uma alteração no metabolismo das catecolaminas causando alteração no humor, podendo contribuir para a instalação do quadro depressivo.

Fatores psicológicos

São os originados de sentimentos conflituosos da mulher em relação:
 

a si mesma, como mãe
ao bebê
ao companheiro
a si mesma, como filha de sua própria mãe

Outros fatores, relacionados às condições do parto, à situação social e familiar da mulher gerando sobrecarga, também podem desencadear esses distúrbios.

Sintomatologia

A intensidade dos sintomas geralmente define os diferentes quadros depressivos do período pós-parto. A depressão pós-parto (Postpartum blues), é um distúrbio emocional comum, podendo ser considerada uma reação esperada no período pós-parto imediato e que geralmente ocorre na primeira semana depois do nascimento da criança. Entre 50% a 80% de todas as mulheres apresentarão reações emocionais.

Os sintomas incluem crises de choro, fadiga, humor deprimido, irritabilidade, ansiedade, confusão e lapsos curtos de memória. As reações emocionais não psicóticas ocorridas no período de pós-parto se resolvem espontaneamente em até seis meses, sendo que o manejo consiste em deixar a paciente verbalizar seus sentimentos, enfatizando a normalidade da sua alteração.

Psicose Puerperal e Síndrome Depressiva Crônica

São quadros depressivos que também ocorrem no período do pós-parto.

Na Psicose Puerperal, os sintomas aparecem nos três primeiros meses pós-parto e são mais intensos e duradouros, com episódios psicóticos, necessitando acompanhamento psicológico e internação hospitalar.

A Síndrome Depressiva Crônica é um episódio depressivo e não psicótico, com humor disfórico, distúrbio do sono, modificação do apetite, fadiga, culpa excessiva e pensamentos suicidas. O tratamento deve ser psicológico e medicamentoso, pois os sintomas podem persistir por até um ano.

Desde o século passado existem publicações sobre os transtornos do período pós-parto e, apesar do assunto ainda causar controvérsias, é importante o seu diagnóstico precoce, ajudando as mulheres na resolução de seus conflitos para o estabelecimento de vínculos adequados entre a mãe e seu filho.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Meu filho nasceu há poucos dias, estou me sentindo muito triste e incapaz de cuidar dele, isto é normal?

Por que a mulher tem um risco maior de crises depressivas no pós-parto?

Qual o período para determinar uma depressão pós-parto?

Qual a causa da depressão pós-parto?

Quando a depressão pós-parto deve ser tratada com medicamentos?

 

DISMENORRÉIA

 

Sinônimos e nomes populares:

cólica menstrual, incômodo, menstruação dolorosa.

O que é?

Menstruação dolorosa, cólica menstrual ou dismenorréia é a dor pélvica (baixo ventre) que ocorre antes ou durante o período menstrual, de modo cíclico. Menstruação dolorosa que impede as atividades normais ou necessita de medicação específica.

Como se desenvolve?

A dismenorréia pode ser primária ou secundária, de acordo com a presença ou não de alterações estruturais do aparelho reprodutivo feminino.

A dismenorréia primária é a menstruação dolorosa na ausência de lesões nos órgãos pélvicos. Geralmente, acompanha os ciclos menstruais normais e ocorre logo após as primeiras menstruações, cessando ou diminuindo de intensidade em torno dos 20 e poucos anos ou com a gravidez. É devida ao aumento da produção de algumas substâncias pelo útero chamadas de prostaglandinas, que promovem contrações uterinas dolorosas.

A dismenorréia secundária está associada a alterações do sistema reprodutivo, como endometriose, miomas uterinos, infecção pélvica, anormalidades congênitas da anatomia do útero ou da vagina, uso de DIU (dispositivo intra-uterino) como método anticoncepcional, entre outras. Comumente ocorre após dois anos da menarca (primeira menstruação).

O que se sente?

A dor pode ser branda, causando cólica, desconforto, sensação de peso no ventre ou nas costas. A dor pode ser moderada, causando, além do desconforto, sensação de mal-estar, diarréia e dor de cabeça. Também pode ser muito forte, incapacitando a mulher de realizar suas atividades, durando de dois a sete dias e sendo acompanhada de transtorno gastrointestinal inclusive com vômitos, dor referida nas costas, nas coxas e cefaléia.

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico baseado, principalmente, na história e no exame físico e ginecológico, necessitando, algumas vezes, de exames complementares que excluam outras causas de dor, tais como dosagens hormonais, ecografia transvaginal e laparoscopia, quando não há melhora com ACO + AINE.

Como se trata?

O tratamento da dismenorréia primária inclui o uso de medicações da classe dos antiinflamatórios: os AINE (antiinflamatórios não esteróides) tomados um pouco antes e durante toda a menstruação que bloqueiam a produção das prostaglandinas. Também são usados anticoncepcionais, em uso contínuo ou cíclico, pois o ciclo anovulatório é geralmente menos doloroso. É recomendada uma dieta com menos gordura animal, laticínios e ovos, insistindo na ingestão de vegetais, sementes cruas e nozes. O exercício físico moderado e regular e medidas gerais, como bolsa de água quente, banho morno e massagens relaxantes auxiliam no alívio da dor.

O tratamento da dismenorréia secundária é avaliado conforme cada caso.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Tenho muitas cólicas desde que tive minha primeira menstruação há 2 anos, sempre será assim?

Menstruo há mais de 15 anos e só agora comecei a ter cólicas menstruais, isto é normal?

Existe tratamento para as cólicas menstruais?

Todas as mulheres têm dor durante a menstruação?

Qual a diferença entre cólica menstrual e a cólica causada pela presença de endometriose?

Devo usar anticoncepcional via oral junto aos antiinflamatórios não esteróides para tratar minha cólica menstrual?

Fazer exercícios físicos é bom para as cólicas?

Colocar calor no local (bolsa de água quente) alivia a cólica menstrual?

 

DISPAREUNIA

 

Sinônimo:

dor na relação sexual

A dor que ocorre durante a relação sexual tem, na maioria das vezes, causas orgânicas. Os fatores psicológicos também podem estar envolvidos. Nesses casos, pode haver associação com trauma sexual prévio, sentimentos de culpa ou atitudes negativas em relação ao sexo.

O exame físico minucioso, com identificação das áreas dolorosas, inspeção detalhada para verificar alterações da anatomia e a presença ou não de lesões vulvares, na maioria das vezes, demonstra a causa. Devemos atentar para causas que podem diminuir a lubrificação vaginal e causar atrofia vulvovaginal, como a menopausa ou o uso de alguns medicamentos.

Infecções vulvares, vaginais, doença inflamatória pélvica, endometriose, retroversão uterina, miomatose, patologias dos anexos (ovários e trompas), aderências pélvicas ou doenças do trato urinário também provocam dor na relação sexual.

O tratamento deve ser direcionado para a causa do problema.

 

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

 

O que é?

A doença inflamatória pélvica (DIP) engloba o conjunto de doenças inflamatórias do trato genital feminino superior: útero, trompas e ovários. Atinge a mulher jovem ao redor dos 20 anos, 35 anos

É a complicação mais comum e mais séria da doença sexualmente transmissível, causando altos índices de gravidez ectópica (fora do útero), dor pélvica crônica e infertilidade.

Como se adquire?

A causa mais comum é a transmissão sexual transmissão sexual, mas também pode surgir após procedimentos ou eventos ginecológicos, como Não parece que essas outras formas estão mais enfatizadas do que a transmissão sexual?
 

parto
aborto
inserção de um DIU (dispositivo intra-uterino) para contracepção,
biópsia de endométrio
histeroscopia
curetagem uterina

As bactérias mais freqüentemente envolvidas na DIP são a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhea, entretanto, bactérias da flora vaginal normal podem estar presentes.

O que se sente?

Os sintomas mais comuns são:
 

Corrimento vaginal (leucorréia) usualmente com coloração, odor e consistência alterada e dor abdominal baixa, não deveria ter um destaque separado desde que é o principal sintoma ? Que se iniciam logo após o período menstrual.
Pode ocorrer febre, calafrios, dor durante a relação sexual ou sangramento menstrual irregular.

É importante diferenciar de outras doenças que causam sintomas similares, como apendicite aguda e gravidez ectópica.

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico inclui o exame físico, no qual se determina a presença e as características do corrimento, dor à palpação abdominal e dor à palpação e mobilização do útero. Alguns exames laboratoriais como hemograma, teste de gravidez (hCG), pesquisa de clamídia e gonococo, E.Q.U, exame a fresco do conteúdo vaginal, bem como ecografia pélvica auxiliam na confirmação do diagnóstico.

Como é o tratamento?

O tratamento da DIP não complicada deve ser no âmbito ambulatorial com o uso de antibióticos e acompanhamento regular da paciente.

A DIP complicada requer hospitalização e terapêutica antibiótica endovenosa seguida por complementação oral.

O parceiro sexual sempre deverá ser tratado.

OBS: 0 CDC recomenda que o médico deve ficar atento para a suspeita e o diagnóstico de DIP em mulheres jovens sexualmente ativas e que a combinação de dor abdominal, dor a mobilização do útero e anexos, e “amolecimento” cervical, combinado ou não aos outros sintomas, deve levar sempre ao imediato tratamento empírico!!!

Prevenção

A prevenção inclui a necessidade de comportamento sexual seguro, estimulando o uso de preservativos e de anticoncepção efetiva.

 

ENDOMETRIOSE

 

O que é?

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial (tecido que reveste o útero internamente) fora da cavidade uterina.

Como se desenvolve?

A causa exata é desconhecida. Uma teoria sugere que durante a menstruação as células do endométrio passariam através das trompas de Falópio para a cavidade peritoneal abdominal, onde se implantariam. Os locais mais comuns de implantação são os ovários, trompas de Falópio, superfície externa do útero e septo reto-vaginal (área entre a vagina e o reto). Outras teorias sugerem alterações do sistema imunológico e mesmo uma herança genética.

A cada menstruação este tecido endometriótico sangra causando dor pélvica, dor durante a relação sexual, queixas urinárias, intestinais e infertilidade.

O que se sente?

Os sintomas mais comuns incluem:
 

dismenorréia severa (dor pélvica cíclica que ocorre antes e durante a menstruação)
dispareunia (dor durante ou logo após o ato sexual)
dor pélvica crônica
infertilidade
sintomas urinários com micções dolorosas
dor na região lombar baixa (costas)
desconforto abdominal

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico geralmente inclui uma laparoscopia que é um procedimento cirúrgico ambulatorial onde uma câmara é inserida na cavidade abdominal através do umbigo, permitindo identificar as lesões e determinar a extensão da doença. A retirada de um pequeno fragmento de tecido suspeito (biópsia) para a realização de um exame anatomopatológico dará o diagnóstico de certeza.

Como se trata?

O tratamento vai depender da idade da paciente, da extensão da doença, da severidade dos sintomas, da duração da infertilidade e dos planos reprodutivos do casal.

Os tratamentos incluem desde a observação em pacientes assintomáticos e não desejosas de gestação, uso de analgésicos para a dor moderada, a interrupção dos ciclos menstruais com ACO usados de modo continuo por 6-12 meses, progesterona de uso diário ou depósito ,medicamentos que inibem o funcionamento dos ovários e os tratamentos cirúrgicos , destruindo o tecido endometrial, removendo todas as lesões e restaurando a anatomia pélvica tanto quanto possível.

A ressecção das lesões por laparoscopia aumenta as chances de gestação em mulheres inférteis.

Os sintomas e o desejo de engravidar vão determinar a terapia mais adequada.

Como se previne?

Não existe prevenção da endometriose que afeta as mulheres em seus anos reprodutivos, mas aquelas que usam anticoncepcionais orais para o controle da gestação tem uma menor incidência da doença.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Quando o médico deve suspeitar da cólica menstrual por endometriose?

Os tratamentos medicamentosos tem muitos efeitos colaterais?

Qual a terapia mais adequada para tratar a endometriose?

Os tratamentos tem cura ou eventualmente a doença pode voltar depois de tratada?

 

EXAME GINECOLÓGICO

 

O exame ginecológico propriamente dito se compõe de três aspectos:
 

a inspeção da genitália externa ou vulva,,
O exame especular
O toque bimanual

Inspeção da genitália externa ou vulva

constitui-se dos órgãos a seguir:
 

monte pubiano, coxim gorduroso recoberto de pêlos
grandes lábios, que são pregas de tecido adiposo
pequenos lábios, pregas avermelhadas que se unem anteriormente formando o clitóris
clitóris
vestíbulo, fossa com formato navicular entre os pequenos lábios
intróito vaginal, na porção posterior do vestíbulo que, nas mulheres virgens está encoberto pelo hímen
as aberturas das glândulas de Bartholin, localizadas ao lado da abertura vaginal
o orifício da uretra, que se abre dentro do vestíbulo, entre o clitóris e a vagina
as glândulas parauretrais ou de Skene, ao lado da uretra
O períneo, tecido existente entre o intróito vaginal e o ânus.

Material utilizado no exame ginecológico 1
Material utilizado no exame ginecológico 2

Material utilizado no exame ginecológico

Exame Especular

A vagina é um tubo oco que se estende entre a uretra e o reto e termina em fundo de saco. Ela deve ser inspecionada durante a retirada do espéculo. O útero é um órgão fibromuscular que se constitui de corpo, istmo e colo uterino ou cérvix que faz protusão para dentro da vagina . O colo uterino possui uma fenda que marca a comunicação através do canal cervical para a cavidade uterina. O colo uterino, após completamente visualizado quando da abertura do espéculo, deve ser observado quanto à sua posição, coloração, presença de ulcerações, massas, sangramentos ou secreção. Deverá ser colhido material para o exame direto de secreção vaginal e amostras para a citologia, conhecido como Papanicolau

Exame especular  1 Exame especular  2

Exame especular

Coleta do exame citopatológico   1 Coleta do exame citopatológico   2

Coleta do exame citopatológico

 

Exame de Toque Bimanual

Exame de Toque Bimanual A cada lado do fundo uterino se estende uma Trompa de Falópio, cuja extremidade franjada e afunilada se curva em direção aos Ovários. Com a mão enluvada devem ser introduzidos na vagina os dedos indicador e médio com o objetivo de determinar a posição, formato, consistência, regularidade, mobilidade e hipersensibilidade do útero e ovários. O fundo de saco vaginal deve ser palpado para identificar os ovários atentando para o tamanho, formato, consistência, mobilidade e hipersensibilidade.

 

Exame de Toque Retal

O exame de toque retal pode ser necessário na determinação de tumores pélvicos, nas pacientes idosas ou nas mulheres virgens.

 

 

FATOR MASCULINO DE INFERTILIDADE CONJUGAL

 

Uma vez que o fator masculino tem um grande percentual na gênese da infertilidade, é importante levarmos em conta a possibilidade de estarmos diante de infertilidade de causa masculina. Tradicionalmente, a infertilidade masculina é considerada uma condição de difícil tratamento, o que ocorre pelo fato dela não ser uma entidade única, mas refletir uma variedade de diferentes condições patológicas, dificultando uma estratégia única de tratamento. Mesmo com o avanço dos métodos diagnósticos, hoje em dia apenas 40% das causas de infertilidade podem ser reconhecidas, mas os avanços no diagnóstico genético ­ como a pesquisa de microdeleções (falta de pequenas porções nos cromossomos) ­ parecem apontar para uma diminuição no número de pacientes com diagnóstico etiológico indefinido.

O fator masculino na infertilidade conjugal é expressivo (existem trabalhos que estimam em até 50% das causas de infertilidade) e, conseqüentemente, deve ser examinado com muita atenção por parte de todos os profissionais que desenvolvem suas atividades no campo da Reprodução Humana. Mas, não foi sempre assim. Mais por um processo cultural do que pela razão, o fator masculino foi ignorado por muito tempo. E as marcas desta negação repercutem, praticamente, até nossos dias. Mas, de qualquer forma, os erros do passado não justificam omissões no presente. E, por isso, é fundamental a pesquisa do fator masculino concomitante com o fator feminino, em qualquer casal que esteja enfrentando problemas para engravidar. Dentre as razões para esta conduta, ressaltam-se as seguintes: simplicidade e eficiência dessa atitude quando associada a exames bem dirigidos, ausência de invasividade e relação custo- beneficio apropriada.

O sucesso da injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) - Um único esperma é injetado com uma micropipeta no interior do óvulo ­ tem transformado a vida de pacientes com fator masculino severo. O otimismo gerado com este tratamento tem contrastado com a preocupação das possíveis implicações genéticas decorrentes da manipulação de gametas de pacientes com contagens espermáticas muito baixas ou anormais. Geralmente, a infertilidade masculina é descoberta após uma análise do esperma (cerca de 70% das vezes). A avaliação da história e do exame físico auxiliarão no diagnóstico. Na investigação do homem infértil, a história clínica bem obtida e o exame físico minucioso, especialmente na área genital, são recursos valiosos do processo investigativo.

Uma história detalhada pode revelar alguma etiologia; no entanto, o mais comum é a história ser negativa. Cabe ao clínico avaliar: duração da infertilidade, a paternidade pregressa (filhos prévios desta ou de outras relações) anomalias congênitas, exposição a fatores de risco, traumas e doenças na infância, antecedência de doença febril prolongada, inicio e normalidade da puberdade, hábitos do paciente, cirurgias pregressas, história sexual, antecedentes infecciosos e doenças sistêmicas, a freqüência de relações do casal, a exposição a fatores ambientais, etc. Deve-se fazer, portanto, um inventário de toda a história genitourinária.

É importante ter atenção para os problemas de sexualidade que podem interferir de maneira definitiva no processo de fertilidade. A disfunção sexual e a impotência são situações que podem vir mascaradas em uma consulta de infertilidade. Portanto é importante o médico ter a sensibilidade de não expor, ao coletar a história, um contra o outro, uma vez que existem pontos na vida do indivíduo que, por um motivo ou outro, não é de conhecimento do parceiro. O exame físico pode, eventualmente, ser indicativo de alguma anormalidade do homem. Devem ser examinados o testículo, a próstata, o pênis, além dos caracteres gerais.

A avaliação diagnóstica está concentrada no espermograma, embora a análise de apenas uma amostra de espermograma não seja aconselhável, devido à grande variabilidade, tanto na avaliação quanto na produção espermática presente normalmente. Sendo assim, em espermogramas muito alterados, é aconselhável que um mínimo de dois sejam realizados para uma correta análise.
 



A emissão de espermatozóides é extremamente variável ao longo do tempo. Por isso, muitas vezes, para uma adequada avaliação da espermatogênese (formação dos espermatozóides) é necessária a análise de mais de uma amostra, coletadas com intervalo de, aproximadamente, 90 dias. Para a coleta do sêmen, a melhor opção é a masturbação, e coleta em frasco estéril, fabricado com material não-tóxico aos espermatozóides, ou em frasco de vidro esterilizado. O período de abstinência sexual recomendado é de 48 a 72 horas, ou de acordo com o ritmo sexual do casal, no caso de suspeita de alterações decorrentes de intervalos muito curtos ou longos entre as relações.

É importante que o local de coleta seja silencioso, limpo, com toalhas descartáveis, dotado de banheiro e de pia anexos. A primeira parte do ejaculado contem 85% dos espermatozóides ejaculados. Deve-se, portanto, tomar cuidado se houve perda da porção inicial. Em casos especiais, quando o paciente apresentar dificuldades de coleta no laboratório, pode-se autorizar a coleta a domicílio, desde que o material seja encaminhado ao laboratório em seguida após a ejaculação. O frasco deverá ser bem vedado, e mantido à temperatura ambiente, se possível junto ao corpo. Nos indivíduos com dificuldades ou impedimento da prática da masturbação, a coleta poderá ser feita através de relação sexual, usando-se preservativo especial de látex não- tóxico, devidamente fabricado para esse fim. O preservativo comum pode ser lesivo ao espermatozóide e alterar a análise qualitativa.

Fatores que alteram a fertilidade masculina

A questão da gonadotoxidade (toxicidade às gônadas: testículos e ovários) é um ponto de preocupação para todos aqueles que trabalham com infertilidade. Esta toxidade é determinada por qualquer agente químico, físico ou biológico que possa alterar o sistema endócrino ou a espermatogênese, causando modificações na fisiologia da reprodução. A interrupção do processo biológico normal pode ocorrer por ação direta do agente, ou forma indireta, por meio de seus metabólitos. Além desses, fatores como stress, idade e peso devem ser levados em conta:

Trauma Testicular

Os pacientes que não tiveram descida de um ou dois testículos até a bolsa escrotal antes do nascimento geralmente apresentam menor qualidade espermática, independente da realização cirúrgica precoce da correção. Outros fatores testiculares que podem determinar uma menor qualidade do ejaculado seriam dores testiculares fortes na infância relacionadas a episódios de torções testiculares, infecções, doenças venéreas ou uso de medicações. Situações que provocam febre, como infecções sistêmicas, podem alterar a espermatogênese temporariamente.

Patologias Sistêmicas

Várias são as causas de patologias sistêmicas que podem levar a uma alteração na qualidade espermática. Doenças infecciosas (caxumba, tuberculose, lepra e doenças sexualmente transmissíveis), doenças crônicas (diabete mélito, arteriosclerose, insuficiência renal, lupus eritematoso sistêmico, hipertensão arterial sistêmica etc.), tumores como adenoma de hipófise, craniofaringiomas e outros. Pacientes com talassemia maior desenvolvem infertilidade pela deposição de ferro na hipófise e testículos. O diabete mélito pode determinar lesões neuropáticas, conduzindo à ejaculação retrógrada (em direção a bexiga ao invés da uretra).

Substâncias Tóxicas

Há um grande número de substâncias que são tóxicas à produção e função espermáticas. Vários tipos de medicamentos (alguns antibióticos, quimioterápicos, hormônios e esteróides anabolizantes), drogas (maconha, cocaína, álcool, cigarro, heroína, crack e etc.) Fatores ocupacionais e ambientais (calor, luz, radiação eletromagnéticas, etc.), agentes poluentes, industriais e do meio ambiente têm sido relacionados com alterações da fertilidade, assim como o stress. Com relação aos medicamentos e drogas ilícitas, deve-se estar atento para a identificação daqueles que, sabidamente, possuem efeito negativo sobre a espermatogênese.

As doenças infecciosas causam obstruções parciais ou totais da via seminal e/ou alterações histológicas gonadais. Os estrógenos do meio ambiente (pesticidas e herbicidas) e da dieta (plantas, cereais, frutas, verduras, legumes e sementes oleaginosas) têm sido muito estudados, principalmente devido à maior incidência de malformações do trato genital nos últimos 50 anos e suspeitas da diminuição da contagem de espermatozóides.

O aumento da temperatura testicular produz diminuição na qualidade e quantidade de espermatozóides e também disfunção do epidídimo, como se observa em exposição ocupacional ao calor (padeiros, confeiteiros, bombeiros, soldadores, etc.). O efeito da exposição prolongada a metais pesados (cádmio, mercúrio, boro) pode igualmente determinar alterações na espermatogênese, fibrose testicular e alterações hormonais.

O tabagismo pode levar à diminuição da produção de espermatozóides e à piora da sua morfologia e motilidade. Vários pesticidas têm efeitos tóxicos sobre os testículos alterando a fertilidade e a função sexual. Gases anestésicos, como o óxido nitroso e o halotano, promovem diminuição da produção dos espermatozóides, bem como aberrações cromossômicas.

Varicocele

A varicocele (varizes nos testículos) é a condição clínica mais comumente encontrada, sendo responsável por 18% dos casos; no entanto, somente é considerada como causa de infertilidade quando associada a padrões espermáticos anormais, o que ocorre em cerca de 10% das vezes. São várias as teorias que tentam explicar as alterações testiculares e seminais decorrentes destas varizes, porem não está claro por que alguns indivíduos com varicocele são absolutamente férteis, nem porque 20 a 30% dos pacientes submetidos ao tratamento não apresentam qualquer melhora dos parâmetros seminais.

Alterações Genéticas

Em grande número de casos, a causa da infertilidade não é definida. Estudos têm demonstrado uma alta incidência de alterações estruturais e numéricas de cromossomos em homens inférteis em relação a homens férteis. A maior parte das alterações em cromossomos sexuais encontra-se em pacientes azoospérmicos (ausência de espermatozóides no ejaculado). Dez a 15% dos pacientes com azoospermia não-obstrutiva apresentam deleções em seu cromossomo Y (ausência de fragmentos no cromossomo Y).

A ausência congênita de vasos deferentes (canais que comunicam o testículo com a uretra) e a fibrose cística são outras causas genéticas que interrompem o transporte dos espermatozóides até a uretra, sem interferir com a sua produção. Estes pacientes produzem espermatozóides, mas eles não são ejaculados.

Outros Fatores

Situações que impediriam a função dos espermatozóides, como os anticorpos, são encontradas em cerca de 5% dos homens; no entanto, o papel dos anticorpos anti- espermatozóides permanece muito controverso. O stress provavelmente diminui a fertilidade, mas torna-se difícil saber como mensurar e definir seu grau de participação.

Não está comprovado que a idade do homem, por si só, o predisponha a infertilidade (ao contrário da mulher), embora outras doenças que acompanham o envelhecimento possam predispô-lo à infertilidade, assim como parece haver uma diminuição no volume seminal e na concentração espermática ao longo dos anos. A desnutrição crônica provoca alterações hormonais e, juntamente com a deficiência protéica, interfere na fertilidade.

O peso corporal em excesso e a distribuição de gordura parecem apresentar menores efeitos sobre o homem do que sobre a fertilidade feminina.

 

FATOR TUBO PERITONEAL

 

Alterações anatômicas das trompas de Falópio são encontradas em 20% dos casais inférteis. Doença inflamatória pélvica (DIP), apendicite aguda perfurada, aborto séptico, cirurgia tubária prévia são responsáveis pela infertilidade tubária. Várias doenças sexualmente transmissíveis podem estar indiretamente associadas à infertilidade ou presentes em casais inférteis, entretanto apenas dois organismos têm efeito direto sobre a fertilidade após infecção: a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis (WHO, 1995). Infecções causadas por estes agentes são comuns e endêmicas. Nos países industrializados, infecção genital por Chlamydia é mais freqüente do que pelo gonococo. As taxas de infertilidade, após doença infecciosa das trompas (DIP), são descritas em 12%, 23% e 54%, após 1, 2 ou três episódios, respectivamente (Westrom, 1980).

Quanto mais grave a infecção nas trompas, maior é o risco de infertilidade de causa tubária, bem como esta mulher passa a apresentar risco de gestação ectópica (gravidez fora de útero). Alguns estudos observaram que na DIP, como em outras infecções, a gravidade e as seqüelas correlacionam-se com o tempo sem tratamento. Pacientes que procuram tratamento 3 dias após iniciados os sintomas têm quase três vezes mais risco de terem sua fertilidade comprometida quando comparadas àquelas que iniciam tratamento imediatamente.

Causas de alterações tuboperitoniais, na ausência de história clínica ou de evidências da presença de doenças sexualmente transmissímiveis, são menos freqüentes e estão geralmente associadas à intervenções cirúrgicas prévias (ginecológicas ou não), a processos infecciosos e inflamatórios intraperitoniais originários do trato gastrointestinal (apendicite com infecção generalizada do abdômen por exemplo), endometriose com alteração anatômica da trompa (obstrução ou alteração importante das relações entre os órgãos pélvicos).

Diagnóstico

A histerossalpíngografia (HSG) é o exame mais simples para investigar patologia uterina e tubária. HSG é realizada no início do ciclo, após o término da menstruação (7° ao 10°dia do ciclo) (figura 1). A paciente é posicionada como para um exame ginecológico normal. Coloca- se o espéculo (aparelho que permite a exposição do colo do útero), se realiza antissepsia da vagina e coloca-se um fino cateter no colo do útero. Através deste cateter o contraste (substância que aparece na radiografia) é injetado dentro da cavidade uterina, e registros sucessivos por radiografia são realizados. A medida que o contraste é injetado, lentamente, através do colo uterino, as imagens produzidas vão sendo monitorizadas e registradas.

Algumas doenças do útero podem ser identificadas pela HSG: lesões anatômicas do colo uterino, pólipos, miomas submucosos e intramurais, malformações da cavidade e alterações da superfície endometrial. A HSG é utilizada, principalmente, para localizar obstruções tubárias, medir o diâmetro tubário e o comprimento do segmento proximal. Importante limitação da HSG é a impossibilidade de diagnosticar endometriose e aderências tubárias e ovarianas.

Como para a realização da HSG é necessário a injeção de contraste iodado, é importante saber, antes do procedimento, se a paciente não é alérgica. Atualmente, a disseminação de processo infeccioso, causando dor e doença inflamatória pélvica, sangramentos e reação alérgica ao contraste, são as complicações que podem ocorrer, embora raras.

Fig. 4: A) Histerossalpingografia normal, o útero e as tromas são opacificadas e não estão obstruídasB) Esquema representativo deste exame


A laparoscopia é o exame mais invasivo na investigação do casal infértil. É realizada com anestesia geral e possibilita a visão direta da pelve. Observam-se todos os órgãos pélvicos, sua mobilidade e localização. A permeabilidade tubária é avaliada mediante injeção de corante (geralmente azul de metileno) pelo colo uterino que está canulado, verifica-se a progressão e dispersão do contraste por visão direta da trompa e da cavidade abdominal (cromotubagem).

Entre as vantagens da laparoscopia sobre a HSG estão a maior especificidade e sensibilidade para o diagnóstico das condições extraluminais da trompa, da presença de aderências peritubárias (ao redor das trompas) e de outras patologias como a endometriose. Além destas, existe a possibilidade de realizar tratamentos para algumas anormalidades encontradas (cauterização de focos de endometriose, por exemplo). A maior limitação da laparoscopia é a impossibilidade de avaliar o lúmen das trompas.

Tratamento cirúrgico X técnicas de reprodução assistida

Quando os parâmetros do sêmen são normais, a concepção natural poderá acontecer. Nesta situação, é obrigatória a avaliação das condições tubárias e da anatomia pélvica, sendo a laparoscopia diagnóstica o método de escolha para a avaliação. A cauterização de focos de endometriose, lise de aderências, correções de problemas em trompas são procedimentos cirúrgicos realizados já no momento do diagnóstico. Visto os resultados de liberação de aderências e de outras cirurgias sobre a porção distal das trompas serem satisfatórios, estas intervenções podem ser realizadas antes da utilização das técnicas de reprodução assistida (dependendo da idade da mulher).

Naqueles casais em que os parâmetros do sêmen estão muito alterados, e a concepção natural é pouco provável, a avaliação das trompas também pode ser realizada. Observou-se que trompas comprometidas, principalmente com hidrossalpinge (trompas alargadas e com líquido no seu interior), alteram negativamente as taxas de gestação após fertilização in vitro. É assunto de discussão entre os especialistas em reprodução humana se as trompas com hidrossalpinge devem ser retiradas antes de tentativas de fertilização in vitro.

 

Traumatismo Genital

 

Ferimentos Genitais Acidentais

O tipo mais comum de ferimento genital acidental é o traumatismo fechado causado pela queda contra um objeto duro, chamada de "queda a cavaleiro", tal como a queda sobre o selim ou o quadro da bicicleta, sobre uma barra, sobre uma cerca ou borda de banheira.

Geralmente os grandes lábios protegem a vagina, a uretra e a região do hímen, mas devemos lembrar que a genitália externa das crianças é menos protegida da lesão do que a dos adultos.

Podem ocorrer escoriações, equimoses e hematomas atingindo os grandes lábios, monte púbico e nádegas.

As equimoses não surgem imediatamente após o traumatismo, por isso a paciente deve ser reexaminada depois de 24 horas para determinar se o tipo de lesão é compatível com a história.

O sangramento abaixo da pele perineal provoca um abaulamento tenso e doloroso.

A dor na vulva e o edema podem tornar difícil a visualização do hímen e da região vaginal.

Pode ocorrer retenção urinária devido à dor para urinar e pelo edema local, por isso sempre deve ser observada a micção espontânea antes de liberar a paciente, pois pode haver necessidade de sondagem uretral ou suprapúbica.

Deve ser realizado exame de urina para determinar a presença de sangue na urina e descartar lesões na uretra e na bexiga.

Tratamento

O tratamento é expectante com bolsa de gelo no local nas primeiras 24 horas. Um analgésico urinário pode ser necessário, mas se a dor for muito intensa ou persistente devemos descartar a presença de uma fratura pélvica.

Traumatismos Nos Esportes

As lesões da genitália e órgãos reprodutores femininos durante a prática esportiva são raras mesmo naquelas mulheres que praticam atletismo e ginástica. Os ferimentos genitais relacionados com o ciclismo também são incomuns.

Traumatismo Relacionado Com A Atividade Sexual

A atividade sexual é uma causa comum de ferimento genital, principalmente na adolescente, podendo ser resultado do coito normal, bem como da violência sexual.

As lacerações da fúrcula posterior não são diagnósticas de violência sexual nas adolescentes, visto que são igualmente comuns no grupo sexualmente ativo. Na suspeita de violência sexual o exame de colposcopia é de grande auxílio, pois é capaz de identificar as lacerações himenais de origem recente e os sinais de traumatismo.

Algumas lesões da fúrcula posterior podem causar aderências entre os grandes lábios e a fúrcula posterior. As lacerações da porção proximal da vagina, muitas vezes exigem correção cirúrgica, sendo resultado do impacto do pênis ou da introdução de corpos estranhos na vagina. Os sintomas mais freqüentes são sangramento vaginal e dor.

Lesões Ou Ferimentos Genitais Confundidas Com Traumatismo

As patologias mais freqüentemente associadas a traumatismos são as doenças dermatológicas, como o líquen esclerosante e atrófico que ocorre nas mulheres após a menopausa e que parece ter um componente auto-imune. A pele atrofiada é frágil e facilmente traumatizada, causando lesões após compressão mínima.

A dermatite crônica da vulva, levando a escoriações provocadas por prurido e eczema podem ser confundidas com traumatismo. Os hemangiomas vulvares também podem ser confundidos com traumatismo.

Muitas variantes anatômicas podem ser confundidas com traumatismo genital, requerendo uma história clínica detalhada e o uso da colposcopia para a melhor determinação, pois muitas vezes podem se manifestar com sangramento vaginal tornando o diagnóstico ainda mais difícil.

Traumatismos Penetrantes

Podem ocasionar lesões acidentais da vagina. As lesões himenais podem ocorrer, mas são incomuns. O sangramento geralmente é mínimo e não requer tratamento. O exame clínico deve excluir outras lesões na porção proximal da vagina e nas vísceras pélvicas sempre que ocorrer traumatismo penetrante.

O exame deve ser realizado sob anestesia geral, identificando todos os pontos sangrantes e suturando as lesões.

 

FERTILIDADE & INFERTILIDADE - Anatomia

 

Reprodução: Anatomia e Fisiologia

A Mulher

O sistema reprodutor feminino consiste de dois ovários, que estão localizados de cada lado do útero e que estão ligados a ele através das trompas de Falópio. O útero, através da porção chamada colo, tem ligação com o meio externo, a vagina. Os ovários contêm os gametas femininos, óvulos. As mulheres nascem com um número limitado de óvulos e, apesar deste número ser bem maior do que o número de óvulos utilizados durante a vida, eles envelhecem com o tempo. As meninas nascem com cerca de 400.000 óvulos imaturos em seus ovários.

Os princípios básicos de uma reprodução bem sucedida estão no desenvolvimento dos gametas (óvulos e espermatozóides), na capacidade deles se encontrarem, permitindo assim, que ocorra a fertilização. Esta deve seguir-se de uma série de eventos ordenados, que resultarão no transporte de embrião até o útero e, finalmente, gravidez.

Após a puberdade, a cada ciclo menstrual, vários óvulos iniciam o amadurecimento, mas, geralmente, apenas um deles cresce e amadurece o suficiente para poder ser fertilizado por um espermatozóide. Os outros folículos involuirão num processo chamado de atresia. Na metade do ciclo menstrual, que em um ciclo padrão de 28 dias equivale ao 14º dia do ciclo, o óvulo maduro sai de dentro do folículo. A isto se chama ovulação. Saindo do folículo, o óvulo vai até a trompa de Falópio onde estará pronto para ser fertilizado pelo gameta masculino, o espermatozóide. É na trompa de Falópio que ocorre a fertilização e formação do embrião.


Quem comanda todo este processo de crescimento, de maturação e ovulação são os hormônios produzidos durante o ciclo menstrual. No primeiro dia do ciclo, equivalente ao primeiro dia da menstruação, a glândula hipófise, que fica no cérebro, começa a liberar um hormônio conhecido como hormônio folículo estimulante (FSH). Nos 12 dias seguintes o FSH estimula o crescimento de vários folículos ovarianos. Esta fase é conhecida como a fase folicular do ciclo menstrual. Por volta do 14º dia do ciclo ocorre a ovulação em função do aumento brusco (pico) de outro hormônio, chamado hormônio luteinizante (LH). Esta é a fase ovulatória do ciclo.

Durante a fase folicular, os folículos crescem, e produzem quantidades cada vez maiores de estrogênio. O estrogênio é um hormônio importante porque ajuda a preparar a camada interna do útero (endométrio) para uma futura gravidez. Caso a mulher tenha relações sexuais no período peri-ovulatório, os espermatozóides liberados na vagina seguem em direção ao útero e às trompas de Falópio. Dos milhões de espermatozóides ejaculados na vagina, apenas um deles conseguirá penetrar no óvulo maduro, é a fertilização. No ovário, após a liberação do óvulo pelo folículo, inicia a produção de progesterona. Este hormônio é responsável por preparar o organismo da mulher para a gravidez. Um de seus papéis essenciais é facilitar a adesão do embrião ao útero (implantação). Quando ocorre a implantação, é secretado, pelo embrião, o hormônio hCG (gonadotrofina coriônica que estimula o corpo lúteo a continuar sua produção de estrogênio e progesterona, o que é essencial para a manutenção da gestação.

Por outro lado, quando a fertilização não ocorre, não há a formação do embrião e a produção de progesterona é interrompida 14 dias após a ovulação. A camada interna do útero começa então a descamar sendo eliminada através da vagina sob a forma de menstruação. A partir daí um novo ciclo menstrual se inicia.

O Homem

O sistema reprodutor masculino consiste de pares de testículos, epidídimos, ductos deferentes, vesículas seminais, a próstata e o pênis. Os testículos produzem os espermatozóides, bem como o hormônio testosterona, fundamental para as características sexuais masculinas. À medida que os espermatozóides, ainda imaturos, são produzidos, eles saem dos testículos e vão para o epidídimo, onde ficam armazenados até que atinjam a maturidade. Durante a ejaculação, os espermatozóides, através dos ductos deferentes, chegam à uretra (no pênis), de onde saem juntamente com o líquido produzido pelas vesículas seminais e próstata para formarem o sêmen. Todo o processo de produção dos espermatozóides leva cerca de 70 dias. É um processo contínuo e ao contrário do que acontece com as mulheres, que nascem com um número fixo de óvulos, os espermatozóides são produzidos durante toda a vida adulta.

Os mesmos hormônios que regulam o crescimento dos folículos ovarianos e a ovulação nas mulheres também controlam a produção de espermatozóides nos homens. A diferença é que nos homens, o hormônio folículo-estimulante (FSH) estimula a produção de espermatozóides e o hormônio luteinizante (LH) estimula a produção do hormônio testosterona. A testosterona é o hormônio responsável pelo amadurecimento dos espermatozóides, pelo desejo sexual e pelas características masculinas, tais como o crescimento dos músculos e pêlos.

 

FERTILIZAÇÃO IN VITRO

O nascimento de Louise Brown em 1978 (Steptoe & Edwards, 1978), a primeira criança concebida após fertilização in vitro e transferência de embrião, marcou o início de uma era de extraordinário progresso no entendimento e tratamento dos problemas relacionados à fertilidade humana.

Originalmente a fertilização in vitro seguida de transferência de embriões (FIV-TE) foi proposta para o tratamento dos casos de infertilidade tubária, ou seja, para aquelas pacientes em que as trompas estavam ausentes ou irreparavelmente obstruídas. O aprimoramento das técnicas de FIV ampliou as suas indicações e permitiu o seu uso para o tratamento da infertilidade de outras etiologias.

A fertilização in vitro, muitas vezes denominada "Bebê de Proveta", deve-se ao fato da fecundação do óvulo pelo espermatozóide ocorrer fora do corpo, em laboratório, ou seja, in vitro. Os embriões resultantes da fertilização in vitro são transferidos para o útero aproximadamente 72 horas após a captação de óvulos.
 

Fig.01 - coleta de óvulos, inseminação in vitro, embriões, transferência para o útero materno.

 

Etapas da fertilização in vitro e transferência de embriões

Resumidamente estas são as etapas envolvidas na FIV-TE:
 

Indução da ovulação, para estimular amadurecimento de vários óvulos.
Monitorização do crescimento folicular com ecografia transvaginal.
Coleta de óvulos por ecografia transvaginal (mediante analgesia, tempo médio 5 - 15 minutos).
Coleta do sêmen e capacitação espermática, no mesmo dia da coleta dos óvulos.
Inseminação in vitro: identificação e classificação dos óvulos com posterior inseminação com o sêmen capacitado.
Transferência de embriões para o útero materno, geralmente 3 dias após a fertilização.
Suporte da fase lútea.
Diagnóstico de gestação.

Indicações para FIV

Obstrução tubária bilateral é a indicação clássica para FIV. Atualmente:
 

Infertilidade devido a fator masculino, onde se consegue recuperar aproximadamente
1 milhão de espermatozóides após o preparo.
Infertilidade sem causa aparente.
Todas as causas de infertilidade que não responderam a outros tipos de tratamento podem ser tratados pela fertilização in vitro e transferência de embriões.

Indução da ovulação

A indução da ovulação para FIV-TE tem por objetivo a coleta de óvulos maduros e em número de 6 a 12. Quando ocorre o crescimento de muitos folículos é mais comum ocorrer a síndrome de hiperestímulo severo, complicação grave, que deve ser evitada.

Citrato de Clomifene

O citrato de clomifene (CLOMIDE®, SEROFENE®) é um indutor da ovulação de uso por via oral. Sua ação anti-estrogênica faz com que aumente os níveis endógenos de FSH e LH, provocando um maior recrutamento folicular.

Nos casos de FIV-TE, onde se deseja obter um número maior de óvulos utiliza-se a droga associada a gonadotrofinas (LH e FSH). Inicia-se a indução da ovulação geralmente no segundo dia do ciclo. Quando os folículos atingem na ecografia transvaginal em torno de 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado 5 a 10.00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) para maturação final e liberação do óvulo.

Trinta e quatro a 36 horas após a injeção intramuscular de HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.

Gonadotrofinas

As gonadotrofinas podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas (Pergonal®, Humegon®, Metrodin®) e, mais recentemente, o FSH recombinante, sintetizado por engenharia genética (Puregon® e Gonal F®).

As gonadotrofinas estimulam o crescimento de múltiplos (figura) e seu uso é iniciado nos primeiros dias do ciclo. Inicialmente utilizam-se doses maiores, para maior recrutamento folicular, depois as doses podem ser diminuídas.

O crescimento folicular é acompanhado com ecografia transvaginal diária. Quando no mínimo 2 folículos atingem na ecografia transvaginal aproximadamente 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado 5 a 10.00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) para maturação final e liberação do óvulo.

Trinta e quatro a 36 horas após a injeção intramuscular de HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.
 

Fig.02 - Ovário com múltiplos folículos à ecografia.

Análogos do GnRH

O uso de análogos do GnRH (Lupron®), associado as gonadotrofinas, trouxe duas vantagens principais para indução da ovulação no processo FIV-TE: acentuada redução do risco de descarga prematura de LH e facilidade de manipulação do ciclo pela equipe médica.

Os agonistas do GnRH inicialmente promovem o esvaziamento do LH e FSH endógeno hipofisário (flare up) nos primeiros 3 dias. Após, com uso continuado dos agonistas, ocorre queda paulatina da secreção endógena de gonadotrofinas, que permanece em níveis baixos e com pouca atividade biológica.

Quando o agonista do GnRH é iniciado nos primeiros dias do ciclo - esquema curto - , as gonadotrofinas endógenas liberadas auxiliam na captação de óvulos (efeito flare up) ao mesmo tempo em que gonadotrofinas exógenas são administradas.

O agonista é mantido durante a maturação folicular e a monitorização ecográfica orienta o momento adequado da aplicação do HCG, coincidindo com a interrupção do agonista.

Quando o agonista do GnRH é iniciado na fase lútea do ciclo anterior - esquema longo - , ocorre esvaziamento das gonadotrofinas endógenas e após ocorre o bloqueio de sua secreção.

A menstruação ocorre normalmente pelos efeitos dos esteróides produzidos na fase folicular e lútea. Após a menstruação a paciente está em nítido hipoestrogenismo e com bloqueio da secreção de gonadotrofinas endógenas.

No esquema longo o estímulo ovariano passa a depender exclusivamente do estímulo de gonadotrofinas exógenas. O agonista é mantido durante a maturação folicular e a monitorização ecográfica orienta o momento adequado da aplicação do HCG, coincidindo com a interrupção do agonista.

INSEMINAÇÃO IN VITRO

O líquido folicular aspirado chega ao embriologista para identificação e classificação da maturidade dos óvulos. A maturidade do óvulo é determinada pela morfologia do complexo cumulus-corona em sua volta e pela presença ou ausência de vesícula germinativa e primeiro corpúsculo polar.

Os óvulos são classificados como imaturos ou em prófase, metáfase I e metáfase II ou maduros. (fotos)

Os óvulos maduros ficam algumas horas em cultura sendo então inseminados na proporção de aproximadamente 100 mil espermatozóides móveis para cada óvulo.

Quinze a 19 horas após a inseminação os óvulos são examinados ao microscópio em busca do sinal de fertilização (presença dos pró-núcleos masculino e feminino). Vinte e quatro horas após a inseminação observa-se a presença de pré-embriões, divididos em duas células. A transferência dos pré-embriões realiza-se 48 a 72 horas após a inseminação, com pré-embriões com quatro, oito ou mais células.
 

Fig.03 - Morfologia do pré-embrião humano.

 

A. 16 hs pós fertilização (zigoto)
B. Com 2 células
C. Com 4 células (48 hs)
D. Com 8 células (72 hs)
E. Fase de Blastocisto (5º dia)

Transferência de embriões

Neste procedimento, similar a um exame ginecológico de rotina, coloca-se o espéculo na vagina e com um cateter adequado coloca-se os pré-embriões na cavidade uterina. O catéter de transferência é extremamente delicado, existindo diversos modelos. A tranferência é indolor, portanto não necessita de anestesia ou analgesia. Após o procedimento a paciente fica aproximadamente 30 minutos em repouso.

Resultados da FIV - TE

Os índices de gestação com a FIV-TE são tão bons como os da natureza. Um casal fértil normal, com 20 anos, fazendo sexo regularmente, tem a cada mês em torno de 16% de chance de conceber. Com o procedimento FIV-TE, após a transferência de 3 embriões os índices de sucesso por ciclo de tratamento ficam, também, em torno de 20%-30%. Depois de quatro ciclos de tratamento o índice cumulativo de gestação chega a 50% por casal em média.

A idade da mulher é fator importante nas taxas de gestação.

ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides)

Também é uma técnica de fertilização in vitro, pois a fertilização ocorre fora do corpo, in vitro. A técnica de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides - ICSI, oferece um tratamento viável mesmo para os mais difíceis casos de infertilidade masculina. Utiliza-se um microscópio potente e micromanipuladores capazes de segurar um único óvulo na extremidade de uma delicada pipeta de sucção e através de outra pipeta promove-se a penetração do espermatozóide selecionado para dentro do óvulo.

Esse procedimento, embora complexo, é uma excelente alternativa para homens que antes deveriam ter no mínimo 1 milhão de espermatozóides móveis no ejaculado. A ICSI também possibilitou a fertilização de óvulos com espermatozóides que podem ser aspirados do epidídimo, técnica conhecida como MESA ou ainda diretamente dos testículos através de uma minúscula biópsia - TESA. Em conclusão, a ICSI veio solucionar a maioria dos casos de infertilidade masculina e também alguns casos de infertilidade sem causa aparente, quando a fertilização não ocorreu por metodologia mais simples.
 

 

A. À esquerda pipeta que segura o óvulo, à direita pipeta que irá injetar o espermatozóide (seta mostra espermatozóide dentro da pipeta injetora)
B. Pipeta injetora penetrando no óvulo
C. Pipeta injetora dentro do óvulo
D. Pipeta injetora sendo retirada do óvulo
E. Óvulo após a injeção



DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO

 

Na vida da mulher, o diagnóstico da gestação é aquele que provoca as maiores emoções: desde alegria e bem estar intensos até a tristeza profunda e sensação de desamparo. Qualquer médico que atenda mulheres em idade reprodutiva deve sempre se perguntar: Ela está grávida? O não reconhecimento da gestação freqüentemente leva a diagnósticos e tratamentos inadequados.

É importante que o médico diagnostique a gestação precocemente. Confirmado o diagnóstico a gestante deverá iniciar o pré-natal e possíveis agentes maléficos ao binômio mãe-feto serão afastados (medicações, ingestão de bebidas alcoólicas, o fumo, manipulação de alguns produtos químicos, etc.)

Sintomas e sinais de gravidez

O atraso menstrual é o achado que mais freqüentemente levanta a suspeita de gestação. A ausência da menstruação prevista é o primeiro indício de que possa haver a concepção. Entretanto, pacientes com menstruações irregulares, muitas vezes só suspeitam de gestação quando aparecem outros sintomas como náuseas e vômitos, aumento do volume e dolorimento das mamas, aumento da freqüência urinária, aumento de peso, aumento do volume abdominal e, mais tardiamente, com a sensação dos movimentos fetais.

Ao exame da mulher com atraso menstrual alguns sinais são altamente sugestivos de gestação: aumento do volume uterino e amolecimento do útero ao exame de toque.

Quando existir suspeita clínica de gestação, solicitam-se provas laboratoriais que detectam a gravidez, como a gonadotrofina coriônica humana (hCG).

Testes de gravidez

Todos os testes de gravidez utilizados visam identificar a gonadotrofina coriônica humana (hCG) produzida logo após a fecundação e implantação do óvulo ao útero. A determinação deste exame, na urina ou no sangue, é a forma mais utilizada para o diagnóstico precoce da gestação. A produção de hCG é o sinal que o embrião lança na circulação para que o organismo materno reconheça a gestação.

Os níveis de hCG na gestação normal podem ser dosados pouco tempo após a implantação, aumentam pelo menos 66% a cada 48 horas, alcançando o pico máximo entre 50 e 75 dias de gestação. No segundo e terceiro trimestre da gestação os níveis são mais baixos. A presença de gonadotrofina coriônica na circulação torna o diagnóstico de gestação muito provável, entretanto o diagnóstico de certeza necessita de algum dos três sinais positivos de gestação:
 

1. Presença de batimentos cardíacos fetais (BCF)
  Os batimentos cardíacos fetais podem ser identificados por um aparelho chamado sonar a partir de 10 a 12 semanas de gestação e com o estetoscópio com 17 a 19 semanas. Deve-se ter cuidado à ausculta para não confundir os BCF com a pulsação materna. Os BCF estão entre 120 e 160 batimentos por minuto e a freqüência cardíaca materna é bem inferior.
2. Identificação, pelo médico, dos movimentos fetais
  Após a 20ª semana de gestação os movimentos fetais podem ser sentidos pelo examinador que coloca a mão sobre o útero materno. Quando a gestante for obesa a percepção dos movimentos fetais é mais tardia.
3. Visualização do feto
  A identificação do feto pode ser realizada por ecografia via transvaginal ( a partir da 6ª semana de gestação) ou via abdominal (a partir da 8ª semana de gestação). Antes da existência da ecografia, a visualização fetal só podia ser realizada a partir da 16ª semana de gestação através do Rx quando ocorre a calcificação do esqueleto fetal.
  A ecografia transvaginal é muito utilizada para o diagnóstico precoce da gestação, bem como de suas anormalidades.

O diagnóstico de gestação não é difícil de ser confirmado, depende fundamentalmente do médico e da paciente cogitarem a possibilidade. É comum nos depararmos com pacientes que realizaram investigação do trato gastrointestinal por intolerância alimentar, náuseas e vômitos quando na realidade estes sintomas estavam relacionados a uma gestação inicial que não foi cogitada.

O diagnóstico diferencial de gestação deve ser realizado sempre que alguns sinais e sintomas clínicos estiverem presentes: quase todos os distúrbios menstruais, sintomas gastrointestinais - dores abdominais, cólicas, náuseas, vômitos, inapetência ou aumento do apetite, intolerância a alguns alimentos -, aumento da necessidade de sono, distúrbios do humor, aumento ou diminuição de peso, aumento do volume abdominal, hipersensibilidade mamária, dores abdominais e pélvicas, corrimento vaginal, aumento da freqüência urinária, noctúria, etc.

Na maioria da situações, a anamnese, realizada com interesse e atenção, e o exame clínico-ginecológico cuidadoso excluem ou confirmam o diagnóstico de gestação. Entretanto, sempre que houver dúvida diagnóstica, a dosagem do hCG e/ou a realização da ecografia transvaginal não deverá ser prescindida.

 

GESTAÇÃO APÓS OS 35 ANOS

 

Atualmente, grande parte dos casais optam por ter filhos após os 35 anos. Este período coincide com o declínio da fertilidade na mulher. A diminuição do potencial reprodutivo, reserva ovariana, é a conseqüência do envelhecimento natural dos ovários. O potencial reprodutivo da mulher diminui na 3ª década, tornando-se muito baixo na 4ª, mesmo que a função ovariana de produção hormonal, permaneça até a menopausa, ao redor dos 50 anos.

O declínio da fertilidade relacionado à idade da mulher é muito bem demonstrada pelo estudo da população rural do Senegal, cujas mulheres têm em média 7,9 filhos: em torno dos 25 anos a fertilidade é máxima, diminuindo, significativamente, após os 35 anos. Taxas de gestação menores, maior incidência de abortamento e de malformações congênitas refletem no envelhecimento e diminuição da qualidade do óvulo, ocorrendo gradual e naturalmente com a idade. Além disso, a possibilidade do aparecimento de doenças ginecológicas que diminuem a fertilidade, como infecções pélvicas e endometriose, aumenta com a idade, tornando a gestação uma tarefa mais difícil.


Tabela: Risco de abortamento espontâneo, conforme a idade materna (modificado de Gindolf PR, 1986).


Tabela: Risco de anormalidade cromossômica em recém-nascidos, conforme a idade materna (modificado de Hook EB, 1981).

Reserva Ovariana

O potencial reprodutivo da mulher é chamado reserva ovariana. Está relacionado ao número de folículos primordiais presentes no ovário, que diminuem com a idade. Sendo limitado o valor preditivo da idade da mulher, isoladamente, para estimar as chances de gestação e de resposta aos tratamentos que envolvam indução da ovulação, pesquisa-se outros parâmetros que avaliem o potencial reprodutivo: são os testes de reserva ovariana. Dosagem de FSH Basal: Scott et al. em 1989 correlacionaram níveis de FSH aumentados no 3º dia do ciclo com chances significativamente menores de gestação.


Tabela: Risco de anormalidade cromossômica em recém-nascidos, conforme a idade materna (modificado de Scott e cols 1989).

Em 1990, o mesmo grupo, demonstrou entre pacientes de mesma idade, pior performance reprodutiva quando o FSH basal é mais elevado e quando há grande variação na dosagem de FSH basal entre os ciclos .

Teste do clomifeno:

Foi descrito por Navot e cols., em 1987, como "teste prognóstico de fecundidade feminina". É o mais empregado para avaliação da reserva ovariana em mulheres acima de 35 anos. O teste consiste na dosagem de FSH no 3º dia do ciclo, administração de citrato de clomifeno do 5º ao 9º dia do ciclo e dosagem de FSH no 10º dia. Se o FSH no 10º dia for maior que 15mUI/ml, a chance de gestação é muito baixa.

As pacientes que se beneficiam dos testes de reserva ovariana são aquelas com dificuldade de concepção aos 35 anos ou mais, com infertilidade sem causa aparente, com história familiar de falência ovariana precoce e aquelas que realizaram quimioterapia ou radioterapia pélvica.

A despeito da validade da avaliação da reserva ovariana, as pacientes com testes alterados têm significativamente menores taxas de gestação do que pacientes com testes normais. Esta informação é importante para o clínico orientar futuros tratamentos, bem como para o casal avaliar se deve ou não investir em tratamentos, adotar uma criança ou optar por uma vida sem filhos.

Alternativas reprodutivas no climatério

Sendo a qualidade do ovócito de mulheres climatéricas o principal fator relacionado a pobre performance reprodutiva, melhorar a qualidade do ovócito é o que tem sido proposto.

Ovodoação:

É uma técnica na qual os gametas femininos (óvulos) de uma doadora jovem são doados a uma mulher infértil (receptora), para que sejam fertilizados pelos espermatozóides do marido da receptora. A fertilização é realizada in vitro, e os embriões são transferidos para o útero da receptora (que tem o endométrio preparado para a implantação).


Fig. 15: Figura: Esquema do procedimento doação de óvulos. Os óvulos são retirados da doadora e inseminados com os espermatozóides do marido da receptora. O embrião é transferido para o útero da receptora Os resultados de gestação publicados pela Red Latinoamericana de Reprodução Assistida, em 2003, referente a ciclos com ovócitos doados em pacientes com mais de 38 anos, mostram taxas de gestação similares àquelas de pacientes jovens, em torno de 36%. A utilização de óvulos doados é, atualmente, a melhor opção para pacientes com reserva ovariana diminuída, climatéricas e, também, para mulheres que já realizaram vários ciclos de fertilização in vitro e sem sucesso. Este procedimento, entretanto, deve ser muito bem esclarecido e entendido, pois envolve carga genética de outra mulher.

Criopreservação de ovócitos e tecido ovariano:

A criopreservação de tecido ovariano é uma técnica desenvolvida para manter a função reprodutiva de mulheres que necessitam fazer quimioterapia, radioterapia, cirurgia pélvica radical ou, simplesmente, desejam preservar a fecundidade. O princípio é simples, fragmentos de ovário são retirados dias antes da realização de procedimentos esterilizantes, sendo congelados em nitrogênio líquido e meios de cultura protetores. Após a cura da doença básica ou quando a mulher desejar engravidar, os gametas criopreservados podem ser utilizados. O autotransplante (retorno de fragmentos ovarianos à própria paciente) já foi descrito com sucesso e parece promissor. A maturação folicular em outro animal, e subseqüente fertilização in vitro, também já foi demonstrada. Outro avanço, ainda incipiente, é o desenvolvimento de sistemas in vitro para desenvolvimento e maturação de folículos primordiais.

Todas as opções e as dificuldades reprodutivas devem ser consideradas no aconselhamento, planejamento e acompanhamento das pacientes que desejam gestar em idades mais avançadas. Os avanços reprodutivos aumentaram as chances de gestação no climatério, e ampliaram o conhecimento dos riscos associados, tornando as gestações mais conscientes.

 

GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

 

É a gestação que ocorre quando existe qualquer doença materna ou condição sócio-biológica que pode prejudicar a sua boa evolução.

Na gestação de alto risco existe risco maior para a saúde da mãe e/ou do feto.

INDICAÇÃO DE ALTO RISCO

Fatores individuais e sócio econômicos
 

idade materna menor do que 17 anos ou maior do que 35 anos
altura materna menor do que 1,45 m
exposição a agentes físico-químicos nocivos e estresse
má aceitação da gestação
situação conjugal insegura
baixa escolaridade
baixa renda
peso materno inadequado
dependência de drogas lícitas ou ilícitas

História ginecológica e obstétrica anterior
 

gestação ectópica
abortamento habitual
infertilidade
anormalidades uterinas
feto morto ou morte neonatal não explicada
trabalho de parto prematuro
recém-nascido de baixo peso
neoplasia ginecológica
cirurgia uterina anterior
hemorragia ou pressão alta em gestação anterior

Doenças maternas prévias ou concomitantes
 

cardiopatia (doença do coração)
pneumopatia crônica (doença dos pulmões)
doenças da tireóide
retardo mental
doenças sexualmente transmissíveis
tumores
doenças psiquiátricas
epilepsia
doenças hematológicas (do sangue)
infecções

Doenças da gestação atual
 

crescimento uterino maior ou menor do que o esperado
gestação gemelar ou múltipla
não realização de pré-natal ou pré-natal insuficiente
hipertensão associada a gestação
diabete associada a gestação
ruptura prematura de membranas (ruptura da bolsa antes de 37 semanas)
isoimunização (doença do RH)
ganho de peso excessivo

O seu médico saberá avaliar a necessidade de um acompanhamento mais rigoroso nas pacientes de alto risco. O conhecimento das patologias coexistentes e o acompanhamento por outros profissionais poderão ocorrer em alguns casos.

Nas gestações de alto risco é imprescindível o estabelecimento preciso da idade gestacional. Isso é realizado pela data da última menstruação (quando a paciente recordar) ou por ecografia precoce.

 

GESTAÇÃO E DIABETES

 

O que é?

O diabete melito é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia, isto é, um aumento da taxa de açúcar no sangue.

É a doença médica mais comumente encontrada durante a gestação, sendo responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente devido aos fetos muito grandes (macrossômicos) e a presença de malformações fetais.

A incidência de anomalias congênitas em crianças de mães diabéticas está relacionada com a presença de níveis aumentados de glicose no início da gestação.

O diabete gestacional é uma condição de intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, caracterizado pelo seu início ou seu primeiro reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico é feito através do rastreamento universal, em uma idade gestacional precoce, conforme um esquema que recomenda a realização da glicemia de jejum em todas as mulheres grávidas na primeira consulta do pré-natal.

Quando a medida do nível da glicose for menor do que 90 mg/dl e na história da paciente não há dois ou mais fatores de risco associados, as gestantes são consideradas de baixo risco, não requerendo outros procedimentos de rastreamento.

Se ocorrerem fatores considerados de risco, a investigação deve ser continuada, com controle da glicemia de jejum a partir de 20 semanas de gestação. A glicemia alterada leva a outros procedimentos como o teste de tolerância à glicose. Um teste alterado, com níveis superiores a 140 mg/dl configura a diabete gestacional.

Fatores de risco

Os fatores de risco mais importantes são:
 

idade materna superior a 25 anos
baixa estatura
presença de hipertensão arterial
gordura de localização abdominal
história pessoal de diabete
presença de parentes de 1º grau com diabete
gestações anteriores com bebês muito grandes ou com malformações
retardo de crescimento do feto
morte fetal ou neonatal sem causa aparente
aumento excessivo de peso na gravidez atual
altura uterina maior do que a esperada para a idade da gestação
crescimento acentuado do feto
presença de grande quantidade de líquido amniótico

As mulheres que apresentam diabete gestacional deverão ser encaminhadas para centros mais capacitados para dar a devida assistência tanto à mãe quanto ao bebê.

Como se trata?

O tratamento inicial consiste em estabelecer uma dieta adequada para controlar a glicemia da mãe, proporcionando um adequado aporte nutricional para o feto.

A realização de uma atividade física deve ser incentivada.

O controle glicêmico deve ser realizado através da monitorização domiciliar das glicemias capilares.

O tratamento com insulina deve ser instituído se não for possível manter níveis de glicemia adequados somente com a dieta ou se ocorrer crescimento fetal exagerado.

O emprego de anti-diabéticos orais na gravidez é contra-indicado, assim como deve ser evitado o uso de adoçantes à base de sacarina.

Gestação e parto

A presença da diabete determina uma gestação de risco. À medida que avança a gravidez, o controle obstétrico passa a ser semanal, pois há um aumento na incidência de alterações hipertensivas e um risco aumentado de morte fetal.

A avaliação do bem estar fetal deve ser realizada através da ecografia com determinação do perfil biofísico fetal, assim como a documentação da maturidade pulmonar fetal através de uma amniocentese, antes da realização de uma cesárea eletiva.

A via do parto é uma decisão obstétrica, sempre levando em conta o histórico da paciente, o controle metabólico e a estimativa do peso fetal, lembrando que o parto vaginal com fetos grandes está associado a um risco aumentado de distócia de ombro e de lesão traumática do parto.

No pós-parto, os níveis de glicemia devem ser monitorados. A maior parte das pacientes não requer mais o uso de insulina.

As mulheres que desenvolvem diabete gestacional têm maior chance de desenvolver diabete melito com o passar dos anos.

O aleitamento natural deve ser estimulado, mesmo que o bebê apresente maiores dificuldades em estabelecer a amamentação.

 

GESTAÇÃO E DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

 

Sinônimos e nomes populares:

Doenças do sexo, doenças pegadas e Gestação/Gravidez

O que é?

As doenças sexualmente transmissíveis, quando transmitidas na fase intrauterina e no período perinatal (gestação/parto/puerpério), podem ocasionar doenças importantes no feto, chegando até a morte fetal. A gestante e seu companheiro devem ser questionados quanto à presença ou exposição às doenças sexualmente transmissíveis e aconselhados quanto à prevenção e tratamento. Alguns testes devem ser realizados no pré-natal para o diagnóstico destas doenças.

Exames recomendados:
 

Sorologia para sífilis
  o teste realizado em nosso meio chama-se VDRL. Toda gestante com sífilis deve ser tratada, pois diminui o risco de transmissão transplacentária. Este teste é repetido no segundo e terceiro trimestre.
Teste para Hepatite B (HbsAg)
  deve ser solicitado a toda gestante na primeira consulta de pré-natal e repetido ao final da gestação (último trimestre) nas gestantes com HbsAg negativo, que têm fatores de risco para a contaminação (mulheres com outras doenças sexualmente transmissíveis, com vários parceiros, usuárias de drogas).
Teste para vírus HIV
  deve ser oferecido na primeira consulta pré-natal.
Exame direto
  exame para pesquisa de vaginose bacteriana - nas gestantes em risco de desenvolverem trabalho de parto prematuro (aquelas que já tiveram parto prematuro anterior)



GESTAÇÃO E HIPERTENSÃO

 

Sinônimos:

hipertensão na gestação, pré-eclâmpsia, toxemia gravídica, pressão alta da gestação, eclâmpsia, hipertensão crônica associada à gestação.

O que é hipertensão na gestação?

Sempre que houver pressão alta (níveis de pressão maiores que 140/90) em gestantes. A hipertensão induzida pela gestação refere-se ao aparecimento da hipertensão em conseqüência da gestação, ocorrendo após as 20 semanas de gestação e desaparecendo até 6 semanas após o parto.

Como se faz o diagnóstico?

Através da pressão arterial diastólica (mínima) igual ou superior a 90 mmHg ou o aumento da pressão arterial acima de 15 mmHg do valor medido antes de 20 semanas de gestação.

Quando a hipertensão na gravidez estiver associada a perda de proteínas pela urina (proteinúria), teremos um quadro chamado PRÉ -ECLÂMPSIA ou TOXEMIA GRAVÍDICA.

O conceito de PRÉ -ECLÂMPSIA ou TOXEMIA GRAVÍDICA é o aparecimento de hipertensão arterial acompanhada de proteinúria em gestação acima de 20 semanas, podendo haver ou não edema (inchaço) nas pernas, rosto e mãos.

Hipertensão é o aumento dos níveis tensionais acima de 140 x 90 mmHg. A pressão arterial deve ser medida com a paciente sentada e confirmada após período de repouso em 3 medidas.

Proteinúria significativa é aquela com valores iguais ou maiores a 300 mg de proteína na urina coletada durante 24 horas.

O diagnóstico é clínico e laboratorial: medida da pressão arterial, pesquisa de edema (inchaço) e dosagem de proteínas na urina.

"A MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL É UMA DAS INTERVENÇÕES MAIS IMPORTANTES DURANTE O PRÉ-NATAL"

A pré-eclâmpsia pode ser grave se houver algum dos achados abaixo:
 

pressão arterial diastólica igual ou maior que 110mmHg
presença de mais 2,0 g de proteínas na urina de 24 horas
diurese (volume de urina) inferior a 500 ml/dia ou 15 ml/hora;
níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl
dor de cabeça importante, vômitos e visualização de escotomas (estrelinhas)
sinais de falência cardíaca (falta de ar, cansaço, aumento do número de batimentos cardíacos)
dor abdominal, principalmente sobre a região do fígado
diminuição do número de plaquetas no sangue e distúrbio dos fatores responsáveis pela coagulação
aumento de enzimas hepáticas
presença de líquido amniótico em quantidade diminuída e feto pequeno para a idade gestacional (menor do que o esperado).

Fatores de risco para mulher apresentar pré-eclâmpsia:
 

primeira gravidez
história de familiares com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
ter apresentado pré-eclâmpsia em gestação anterior
ser a gestação gemelar
ter hipertensão arterial crônica, nefropatia, lupus ou diabetes
gestação com parceiro diferente

O que é ECLÂMPSIA?

Eclâmpsia é o aparecimento de convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas (como derrame cerebral ou intoxicação por drogas) em pacientes com quadro de pré-eclâmpsia. Pacientes com pré-eclâmpsia podem evoluir para eclâmpsia.

Como se trata?

No manejo destas pacientes leva-se em consideração a idade gestacional (tempo de gestação) e a gravidade da pré-eclâmpsia (leve, grave ou eclâmpsia) para que se escolha a conduta mais adequada. O tratamento definitivo é a interrupção da gestação, entretanto algumas vezes é possível aguardarmos o amadurecimento do feto para realizar o parto.
 

Pré-eclâmpsia leve com feto a termo:
  interrupção da gestação e indução do parto, se possível
Pré-eclâmpsia leve com feto prematuro:
  repouso, controle de pressão arterial, avaliação fetal e exames seriados visando identificação da piora do quadro
Pré-eclâmpsia grave com feto a termo:
  equilibrar condições maternas, se necessário e após interromper a gestação
Pré-eclâmpsia grave com feto prematuro:
  avaliação materna e do bem estar fetal seriada, uso de corticosteróides para ajudar o amadurecimento do pulmão fetal e interromper a gestação
Eclâmpsia com feto a termo ou pré-termo:
  A conduta na eclâmpsia visa inicialmente tratar as convulsões e os distúrbios metabólicos maternos e logo após a gestação deve ser interrompida.

Nos países desenvolvidos a doença hipertensiva da gestação é a principal causa de mortalidade materna.

O que é Síndrome HELLP?

É uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas) que ocorre com o agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. HELLP é uma sigla cujo significado é: H: hemólise (fragmentação das células vermelhas do sangue na circulação); EL: alteração das provas de função hepática (elevated liver functions tests) e LP: diminuição do número de plaquetas (células que auxiliam na coagulação) circulantes (low platelets count). Quando uma gestante com pré-eclâmsia apresenta alterações laboratoriais ou clínicas compatíveis com hemólise, alteração das enzimas hepáticas e diminuição das plaquetas está com a SÍNDROME HELLP.

O tratamento da síndrome HELLP é a correção dos distúrbios maternos permitindo que a gestação seja interrompida de forma mais segura possível, independente da idade gestacional. Esta síndrome está associada a um mau desfecho materno e fetal, com complicações maternas graves como edema agudo de pulmão, falência cardíaca, insuficiência renal, CIVD (coagulação intravascular disseminada) com hemorragias importantes, ruptura do fígado e morte materna.

O que é Hipertensão Crônica Associada à Gestação?

A HIPERTENSÃO na gestante é CRÔNICA quando ocorre antes de 20 semanas de gestação, quando já havia sido diagnosticada previamente a gestação e quando a hipertensão não desaparece até 6 semanas após o parto.

A HIPERTENSÃO CRÔNICA pode ser essencial (não se conhece a causa), de origem renal, vascular (coarctação da aorta) e endócrina (doenças da supra-renal).

Durante a gestação os níveis de pressão costumam diminuir. Se a paciente for hipertensa crônica e engravidar seus níveis pressóricos poderão diminuir ou não. É importante conhecer os níveis pressóricos antes da gestação. Este diagnóstico é fácil de ser realizado pelo seu médico.

Pacientes hipertensas devem consultar seu médico para serem avaliadas quanto à gravidade de sua doença e informadas dos problemas que poderão surgir durante a gestação. As hipertensas graves devem estar cientes dos riscos maternos antes da concepção.

Algumas medicações freqüentemente utilizadas por mulheres hipertensas não devem ser utilizadas durante a gestação. Por exemplo, um grupo de anti-hipertensivos chamados inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina) podem levar a alteração da função renal do feto bem como morte fetal. Seu médico deve orientá-la em relação às medicações que podem ser utilizadas para o tratamento da hipertensão na gestação.

"O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL SISTEMÁTICO É A MELHOR FORMA DE PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS EM PACIENTES HIPERTENSAS"

 

GESTAÇÃO E HIV (vírus da imunodeficiência humana)

 

Sinônimos:

Vírus da Imunodeficiência na gravidez, Vírus da AIDS.

Todas as gestantes devem realizar testes para identificação da infecção pelo vírus HIV. É um exame de rotina na avaliação pré-natal. Este exame é particularmente importante pois existem tratamentos que comprovadamente reduzem a chance de transmissão perinatal (durante a gravidez, parto, amamentação).

Sem tratamento adequado, estima-se que 15 a 30% das crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV (mães que são portadoras do vírus) adquirem o vírus durante a gestação, parto ou através da amamentação.

Como se faz o diagnóstico?

Mediante exame de sangue (soro ou plasma) são identificados anticorpos contra o vírus HIV - Anti-HIV. Testes positivos são reconfirmados.

A identificação de gestantes positivas para o HIV é fundamental para o acompanhamento pré-natal (durante a gestação) e neonatal (logo após o nascimento).

Como se trata?

Gestantes portadoras do vírus HIV são acompanhadas durante o pré-natal pelo obstetra e infectologista. O tratamento medicamentoso com a medicação AZT diminui o risco de transmissão para o feto.

Recém-nascidos de gestantes positivas para o HIV são tratados após o nascimento.

A mãe deve ser orientada a não amamentar o recém-nascido e a lactação deve ser inibida. Substitutos do leite materno devem ser instituídos.

 

GESTAÇÃO E PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS

 

A gestação provoca alterações importantes na fisiologia da respiração. Mudanças mecânicas, como o aumento do volume uterino, e metabólicas (alcalose respiratória) alteram a função respiratória.

Devido a isso até 60% das grávidas sem doença pulmonar, têm dispnéia (dificuldade respiratória) que, geralmente, não produz restrição às atividades da gestante.

Essa dispnéia durante a gestação tem sido atribuída a percepção da gestante da hiperventilação normal da gestação (aumento da freqüência respiratória - nº de movimentos respiratórios por minuto) como inadequada.
 

O que é?

Asma é uma doença crônica, incompletamente conhecida, que se caracteriza por vias aéreas hiper-reativas com espasmo brônquico e aumento das secreções (muco) dentro das vias aéreas.

Apesar da asma ser considerada uma doença crônica, ataques de asma ocorrem quando a paciente entra em contato com alergenos, produtos químicos, infecções, variações bruscas da temperatura, etc.

A gravidade da doença varia, mas na maioria das vezes é controlada com medicações.

O que se sente?

A gestante com asma tem os mesmos sintomas das pacientes não gestantes. Geralmente ocorre respiração curta, falta de ar, chiado no peito (sibilos), tosse e secreção. Ataques de asma podem afetar a função pulmonar, pois a quantidade de oxigênio que chega até o sangue diminui, diminuindo também o fluxo placentário.

Como se faz o diagnóstico?

A asma se apresenta como uma falta de ar aguda, sibilos e tosse. Existe comumente uma história de episódios similares no passado.

A ausculta do tórax revela em geral aumento da fase expiratória com sibilos (chiado) generalizados.

Asma na gestação

Os efeitos da gestação na asma ou vice-versa são variáveis. Durante a gestação a asma pode apresentar melhora, ficar inalterada ou piorar.

Aproximadamente um terço das pacientes asmáticas piora durante a gestação. Quanto mais grave for a asma antes da gestação maior a chance de piorar durante a mesma. Quando em gestações anteriores a asma piorou é de se esperar piora em futuras gestações.

Efeitos sobre o feto

Asma leve ou asma controlada com medicações parece não trazer riscos para o feto.

Ataques de asma e asma grave diminuem a oxigenação fetal estando relacionados a prematuridade e baixo peso ao nascer.

O controle da asma grave reduz a mortalidade perinatal.

Como se previne?

Pacientes asmáticas devem evitar os fatores que desencadeiam a crise como alergenos, frio, exercício, infecções. Pacientes asmáticas que necessitem controle com medicação devem fazê-lo rigorosamente.

Como se trata?

O tratamento da asma é realizado normalmente com medicações da classe dos broncodilatadores, xantinas, corticosteróides. As medicações podem ser administradas por via oral ou via inalatória.

Apesar da maioria das medicações para asma poderem ser utilizadas durante a gestação, você deve consultar seu médico quanto ao uso de qualquer medicação durante a gestação.[volta]

Atualmente existe um aumento da incidência de tuberculose (TBC) em mulheres e homens em idade reprodutiva, o que acarreta a maior probabilidade de diagnosticarmos TBC durante a gestação.

A transmissão e a evolução da tuberculose na gestação é similar a de não gestantes.

Mulheres grávidas com TBC que fazem o tratamento adequado têm o mesmo prognóstico que mulheres não grávidas e também o mesmo prognóstico para a evolução da gestação que gestantes sem TBC.

As medicações de primeira linha utilizadas na TBC, apesar de cruzarem a placenta não se mostraram teratogênicas (que provocam malformações). Medicações de segunda linha, entretanto, podem ser teratogênicas. [volta]

VOCÊ DEVE CONSULTAR SEU MÉDICO QUANTO AO USO DE QUALQUER MEDICAÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO


GESTAÇÃO E QUEIXAS MAIS FREQÜENTES

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A maioria das queixas apresentadas a seguir diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos.
 

Os medicamentos devem ser evitados ao máximo.
 

Caso essas queixas não desapareçam ou sejam persistentes podem ser manifestações de doenças mais complexas.

Náuseas e vômitos

São comuns no início da gestação. Quando ocorrem no final da gestação podem estar associados a doenças importantes, devendo ser sempre comunicado ao seu médico.

As orientações para a gestante são as seguintes: fracionar a dieta (comer mais vezes e menos a cada vez), evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiro forte ou desagradável; evitar líquidos durante as refeições e ingerí-los de preferência nos intervalos.

Quando os sintomas forem muito freqüentes seu médico irá avaliar a necessidade do uso de medicações.

Pirose - azia - queimação

É comum a partir do segundo trimestre da gestação. Geralmente melhora com dieta fracionada, diminuindo as frituras, café, chá, pimenta, chimarrão, álcool e fumo.

Medidas gerais como não deitar após as refeições e elevar a cabeceira do leito também são benéficas.

A critério médico, a gestante poderá fazer uso de medicamentos.

Sialorréia - excesso de saliva

Muito comum no início da gestação, orienta-se deglutir a saliva e seguir mesmo tratamento indicado para náuseas e vômitos.

Fraquezas e desmaios

Podem acontecer após mudanças bruscas de posição e também quando a gestante ficar sem se alimentar.
 

Gestantes não devem fazer jejum prolongado.
 

Geralmente deitar de lado (esquerdo preferencialmente) respirando calma e profundamente melhora a sensação de fraqueza e desmaio.

Hemorróidas

São comuns principalmente nos últimos três meses de gestação, após o parto e também em gestantes que já apresentavam o problema antes da gravidez.

As gestantes devem procurar manter o hábito intestinal regular (manter o intestino funcionando bem). Sempre que as fezes estiverem endurecidas, causando dificuldade para evacuar, as hemorróidas podem sangrar ou doer.

Dietas ricas em fibras e a ingestão de líquidos auxiliam o funcionamento dos intestinos.

Corrimento vaginal

O aumento do fluxo vaginal (leucorréia, corrimento) é comum em gestantes. O fluxo vaginal normal não causa coceira, mau cheiro, ardência ou dor nas relações.
 

Consulte seu médico se apresentar os sintomas acima.
 

Quando ocorre ruptura da bolsa das águas (um dos sinais de parto) a paciente pode referir aumento do corrimento vaginal. É sempre necessário avisar seu médico quando houver suspeita de ruptura da bolsa com saída de líquido amniótico.

Queixas urinárias

O aumento do número de micções é comum na gestação, principalmente no início e no final da gestação por aumento uterino e compressão da bexiga. Como a infecção urinária é mais comum em gestantes, sempre que houver ardência para urinar, dor, sangue na urina ou febre seu médico deve ser comunicado.

Falta de ar - dispnéia - dificuldade para respirar

O aumento do útero e o aumento da freqüência respiratória da gestante podem ocasionar esses sintomas. Geralmente o repouso, deitada de lado, alivia a sensação de falta de ar. Se houverem outros sintomas associados (tosse, febre, inchaço) pode haver doença cardíaca ou respiratória associada.

Dor nas mamas

As mamas aumentam de volume durante a gestação o que freqüentemente causa dor.

A gestante deverá usar um sutiã com boa sustentação. O exame das mamas geralmente descarta problemas mamários mais graves.

Dor nas costas - dor lombar - dor articular

Durante a gestação as articulações ficam com maior mobilidade e isto freqüentemente ocasiona dores nas costas e em articulações como o joelho e o tornozelo.

As gestantes geralmente têm uma postura que provoca dores nas costas (aumento da lordose lombar - colocar a barriga para frente e o quadril para trás). O aumento excessivo de peso também aumenta a incidência de dores osteoarticulares.

Como prevenir:
 

evitar aumento excessivo de peso
fazer exercícios regularmente
manter uma postura adequada
evitar uso de saltos altos e desconfortáveis

Dor de cabeça - cefaléia

Dores de cabeça mais freqüentemente estão associadas a tensões, conflitos e temores, entretanto podem estar associadas a doenças mais sérias. Sempre deve ser afastada a presença de pressão alta. Seu médico avaliará a necessidade do uso de medicações.

Sangramento nas gengivas

Durante a gestação é mais comum o sangramento de mucosas (nasal, gengival) pois, além de uma maior vascularização nas mucosas, seus pequenos vasos sangüíneos ficam mais frágeis. A causa mais freqüente de sangramento gengival é a inflamação crônica da gengiva.

A gestante deve escovar os dentes com escova macia, massagear a gengiva e passar fio dental. Esse sintoma deve ser relatado a seu médico (ocasionalmente pode estar associado a outros problemas da coagulação do sangue) e ao dentista.

Edema na pernas - inchaço

Principalmente no final da gestação ocorre inchaço de membros inferiores. Quando não estiver associado à perda de proteínas na urina e à pressão alta geralmente reflete o acúmulo de líquido característico da gestação.

Existem posições que dificultam o retorno venoso (volta do sangue das pernas para o coração). Gestantes com edema não devem ficar em pé (paradas) ou sentadas durante muito tempo. É recomendável exercitar as pernas (caminhar).

O edema diminui na posição deitada (preferencialmente sobre o lado esquerdo) e também com a elevação das pernas acima do nível do coração.

Outra medida importante é retirar anéis dos dedos da mão, pois ocasionalmente ocorre edema nas mãos e dificuldade de retirada desses adornos.

Cãibras

Podem ocorrer durante a gestação, geralmente após excesso de exercício.

Quando ocorre, o músculo deve ser massageado, podendo-se aplicar calor no local.

Cloasma gravídico - manchas no rosto - asa de borboleta no rosto

Manchas escuras na pele podem ocorrer durante a gestação. Essas costumam diminuir em até 6 meses após o parto, entretanto em algumas mulheres persistem.

São manchas semelhantes àquelas que ocorrem pelo uso de anticoncepcional oral. Gestantes que apresentam essas manchas devem evitar a exposição ao sol.

Estrias

As estrias são resultado da distensão dos tecidos. Modo eficaz de preveni-las não existe. Não engordar muito é importante para diminuir sua incidência, entretanto existe predisposição individual a apresentar estrias.

Ainda que controverso, recomenda-se massagem com substâncias oleosas nos tecidos mais propensos a estrias (abdômen, mamas e coxas).

Seu médico poderá lhe indicar um creme para massagear a pele.

Sobre o mamilo não devem ser aplicados cremes. As estrias são inicialmente arroxeadas e com o tempo ficam branquicentas.

 

GESTAÇÃO E TOXOPLASMOSE

 

Sinônimos/nomes populares

Doença do gato e gestação/gravidez

O que é?

A toxoplasmose é uma doença causada pelo parasita Toxoplama Gondii.

A maioria dos casos ocorre pelo contato com fezes e urina de animais (gatos).

A contaminação freqüentemente ocorre pela ingestão de carnes não bem cozidas que estão contaminadas pelo toxoplasma.

A importância da doença durante a gestação é o risco elevado de comprometimento fetal. Pode ocorrer:
 

abortamento
crescimento intra-uterino retardado (o feto cresce menos que o normal)
morte fetal (morte após 20 semanas de gestação)
prematuridade (nascimento antes de 37 semanas)
malformações diversas: microftalmia (olhos pequenos), micro-encefalia (cabeça pequena), hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepato-esplenomegalia (aumento com alteração da função do fígado e do baço), lesões de pele e calcificações dentro do cérebro.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico da doença é difícil de ser realizado pela anamnese e exame físico. O médico sempre deve pensar neste diagnóstico nas pacientes com :
 

febre
linfadenomegalia (aumento dos linfonodos - ínguas)
mal-estar
história de contato com felinos ou ingestão de carnes pouco ou não cozidas.

Em adultos a doença pode ser assintomática, entretanto o parasita pode chegar ao feto através da placenta e comprometer o futuro fetal.

Exames de sangue são utilizados para o diagnóstico de infecção aguda (atual) ou crônica. Muitas pessoas têm ou tiveram toxoplasmose e não apresentam sintomas.

Mulheres que já tiveram a doença não correm risco de reinfecção na gestação. Só pacientes imuno-suprimidas podem reativar a doença durante a gestação.

Na gestante costuma-se solicitar exames para a detecção de dois tipos de anticorpos, o IgG e o IGM:
 

IgG é o marcador da imunidade ao parasita.
IgM é o marcador de infecção aguda pelo parasita.

As gestantes que têm anticorpos tipo IgG positivos têm imunidade para a doença.

 

GRAVIDEZ ECTÓPICA

 

O que é?

Gravidez ectópica é a gestação que ocorre fora da cavidade uterina.

O que causa?

As causas incluem todos os fatores que retardam ou impedem a passagem do ovo para a cavidade uterina. Podem ser:
 

fatores mecânicos, como as causas inflamatórias e suas conseqüências, os tumores ou anormalidades do desenvolvimento das trompas e as cirurgias sobre as trompas
fatores funcionais, que agem diminuindo a motilidade das trompas. Incluem o fumo,
o próprio processo de envelhecimento e drogas hormonais como as indutoras da ovulação e a progesterona usada em mini-pílulas, a pílula do dia seguinte e o DIU contendo progesterona.

Como se desenvolve?

A grande maioria das gestações ectópicas ocorre nas trompas. Na maior parte das vezes se localiza nas porções distais, principalmente na ampola.

A gravidez ectópica geralmente sofre interrupção (ruptura) entre 6 e 12 semanas, dependendo do local onde está implantada, sendo tanto mais precoce quanto menor o calibre da luz tubária do segmento em que estiver implantada.

Como se faz o diagnóstico?

A gravidez ectópica pode representar uma emergência cirúrgica, portanto seu diagnóstico precoce é essencial. Na gravidez ectópica não interrompida, a paciente pode não ter sintomas ou ter sintomas mínimos.

Alguns exames podem ser realizados para diferenciar a gestação ectópica de outras doenças, tais como ameaça de aborto, gestação normal, infecções das trompas, apendicite, cisto de ovário torcido.

Os exames comumente solicitados são testes para confirmar a gravidez, exames de sangue para determinar a perda sanguínea e a presença de infecção e a ecografia pélvica transvaginal.

Podem ser necessários outros exames como a punção do fundo de saco vaginal com agulha grossa para determinar a presença de sangue dentro da cavidade abdominal e a realização de uma laparoscopia diagnóstica.

O que se sente?

Os sinais e sintomas clássicos são:
 

história de atraso menstrual seguida por sangramento vaginal anormal
dor pélvica ou abdominal de intensidade variável
presença de massa palpável dolorosa em região de anexos (trompas e ovários).

Quando ocorre ruptura da gravidez ectópica, há uma hemorragia importante para dentro da cavidade abdominal, com a ocorrência de dor abdominal de intensidade variável, de tonturas, dor no pescoço, ombro e desmaio.

Como se trata?

O tratamento pode ser expectante naqueles casos onde a gravidez ectópica se localiza na trompa e ainda não rompeu, mede menos de 4 cm, não se constata a presença de batimentos cardíacos fetais e os níveis hormonais estão diminuindo.

O tratamento cirúrgico, que em alguns casos pode ser conservador, preserva a trompa e geralmente é realizado por laparoscopia, sendo a laparotomia uma medida muitas vezes salvadora em uma paciente com comprometimento hemodinânico (porque já houve sangramento importante para dentro da cavidade abdominal - sangramento oculto).

Como se previne?

A prevenção da gravidez ectópica inclui fundamentalmente o tratamento das doenças sexualmente transmissíveis, o uso de métodos anticoncepcionais adequados e a prática de sexo seguro.

 

INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA

 

Sinônimo

Incontinência urinária de esforço ou estresse

O que é?

Incontinência é a perda involuntária de urina da bexiga em situações impróprias, devendo ser objetivamente demonstrável. A incidência de incontinência urinária na mulher aumenta com a idade, atingindo 25% após a menopausa.

A perda involuntaria de urina atua de forma devastadora na qualidade de vida da paciente e pode ser adequadamente tratada.

Estima-se que existam mais de 30 milhões de mulheres incontinentes só nos EUA.

Como se desenvolve?

A perda de urina pode ocorrer de forma transitória, geralmente associada ao uso de fármacos, a infecções (infecção urinária, vaginites), a constipação ou problemas de deficiência hormonal, desaparecendo após o tratamento da causa subjacente; ou pode ser persistente ou definitiva com instalação e piora progressiva.

Muitas mulheres tornam-se incontinentes após o parto, histerectomia (cirurgia para retirada do útero) ou mesmo outros traumas na região pélvica.

Entre os tipos mais comuns de perda de urina existe a incontinência urinária de esforço ou estresse: a perda de urina ocorre quando há um aumento repentino da pressão intra-abdominal como tossir, espirrar, rir, pular, correr ou realizar algum esforço.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico, baseado em uma história detalhada. Devemos investigar o inicio dos sintomas, descartando a presença de infecção urinária, cálculos, tumores, doenças associadas como DM, neuropatias e uso de medicamentos. Durante o exame físico pede-se para a paciente tossir, tentando reproduzir a perda urinária. Também pode ser realizado um teste onde um cotonete é inserido na uretra para determinar sua posição e mobilidade. Um exame de análise da urina deve ser realizado. Um teste urodinâmico vai determinar se existem outras alterações da bexiga e da uretra.

Como se trata?

O tratamento vai depender do tipo e das causas da incontinência urinária.

Inclui medidas gerais identificando as possíveis causas da perda de urina, tais como:
 

Perder peso.
Parar de fumar para diminuir a tosse crônica.
Tratar a constipação.

O alivio dos sintomas pode ser conseguido:
 

Com alguns medicamentos específicos.
Com a fisioterapia de exercícios para o assoalho pélvico, chamados de Exercícios de Kegel (pode melhorar até 75% dos sintomas).
Com o uso de cones vaginais com pesos diferentes.
Técnicas atuais incluem o uso de eletro-estimuladores.

Também podem ser usadas técnicas que injetam colágeno ao redor da uretra e mesmo cirurgias para corrigir o problema específico.

Como se previne?

Para a prevenção deve-se instituir a rotina dos Exercícios de Kegel, principalmente após o parto vaginal e após cirurgias sobre a região pélvica.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Os exercícios perineais são úteis no tratamento da incontinência urinária?

Existem dispositivos que ocluem mecanicamente a uretra, controlando a perda urinária?

O tratamento medicamentoso pode ser uma alternativa a cirurgia no manejo da perda de urina?

A cirurgia é eficaz no tratamento da incontinência urinária?

Existe diferença de resultados entre as principais técnicas cirúrgicas?

 

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO FEMININO

 

Sinônimo

Cistite

O que é?

É a inflamação superficial da mucosa da bexiga (mucosa vesical). É uma infecção muito freqüente nas mulheres. Estima-se que 25 a 30 % das mulheres adultas terão pelo menos um episódio de infecção urinária durante a sua vida.

Como se desenvolve?

A contaminação do trato urinário em mulheres se dá por via ascendente a partir de germes que colonizam o intróito vaginal. As bactérias entram pela uretra e se localizam na bexiga. Elas podem permanecer e crescer na bexiga ou atingir outras partes do trato urinário como os ureteres e os rins, causando uma infecção do trato urinário superior.

O que se sente?

Os principais sintomas incluem:
 

Disúria: sensação de ardência, dificuldade ou dor ao urinar.
Polaciúria: micções freqüentes, mesmo com pequeno volume de urina na bexiga.
Urgência miccional: sensação exagerada de vontade de urinar.
Desconforto suprapúbico.
Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
Hematúria: presença de sangue na urina.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico baseia-se fundamentalmente no quadro clínico, mas deve ser realizada coleta da urina para cultura, antes de iniciar o tratamento, com o objetivo de confirmar o diagnóstico e prescrever o antibiótico adequado. Devem ser excluídas as vaginites, as doenças sexualmente transmissíveis e os divertículos na uretra, que podem simular uma cistite.

Como se trata?

Apesar da maioria das infecções urinárias baixas serem autolimitadas, o tratamento medicamentoso elimina rapidamente o germe causador e os sintomas. O uso da medicação em tratamentos breves de três dias geralmente é eficaz. Naquelas mulheres com infecção urinária de repetição ou infecção urinária pós-coito, deve ser instituída a profilaxia, usando baixas doses de antimicrobianos com boa concentração urinária.

Como se previne?

Para prevenção recomenda-se a ingestão regular de líquidos e as micções periódicas e completas, principalmente após a relação sexual e nas mulheres que usam diafragma como método anticoncepcional. Realizar a higiene local sempre do sentido anterior para o posterior, e caso for necessário o uso de um lubrificante durante o ato sexual, que este seja à base de água.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Estou com infecção urinária e meu médico disse que existem algumas medidas gerais que eu deveria seguir para prevenir futuras infecções. Quais são elas?

 

INFERTILIDADE

 

Casal Infértil

O casal infértil é aquele que, com mais de um ano de relações sexuais desprotegidas (sem uso de método anticoncepcional) e freqüentes, não conseguiu engravidar.

Incidência

Dez a 20% da população de casais tem problemas para procriar. A incidência de infertilidade é diretamente proporcional a idade da mulher. No Brasil existem cerca de 15 milhões de casais inférteis.

Grau

A infertilidade pode ser primária ou secundária:
 

Infertilidade Primária:

  O casal nunca engravidou antes.

Infertilidade Secundária:

 

O casal já teve uma gestação anterior.

Causas

A infertilidade pode ser devido a:
 

Causa feminina (aproximadamente 30%)
Causa masculina (aproximadamente 30%)
Causa mista - masculina e feminina (aproximadamente 30%)
Infertilidade sem causa aparente (aproximadamente 10%)

Infertilidade Feminina
 

Causa ovulatória:

  Quando não ocorre a ovulação. Nesses casos, geralmente o ciclo é irregular. A anovulação (ausência de ovulação) pode ser de causa central ou periférica.

Causa Tubária:

 

Quando as trompas têm funcionamento inadequado ou estão obstruídas. Pode ser secundária à infecção pélvica, após cirurgias na pelve ou endometriose.

Causas uterinas:

 

Alterações anatômicas do útero como septos, miomas, pólipos endometriais, infecções uterinas.

Investigação dos Fatores Femininos

Fator Ovulatório
 

Regularidade do ciclo menstrual
Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo
Biópsia de Endométrio
Pode haver indicação de outros exames hormonais

Fator Tubáreo e peritoneal
 

Histerossalpingografia (Rx contrastado da cavidade uterina e trompas)
Histerossonosalpingografia (Avaliação da permeabilidade tubária por método ultrassonográfico)
Videolaparoscopia

Fator Uterino
 

Histerossalpingografia
Histeroscopia (visualização da cavidade uterina)

Infertilidade Masculina

Avaliação
 

História de gestações anteriores
Consulta com urologista
Espermocitograma

Valores normais do espermograma segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde
 

Volume: 1,5 - 6 ml
ph: 7 - 8
Concentração: > 20 milhõe/ml
Motilidade: > 50%(a + b) > 25% (a)
Morfologia: > 30% normais
Vitalidade: > 50%
Leucócitos: 1milhão/ml

Infertilidade Sem Causa Aparente

Sempre que os ciclos forem ovulatórios, o espermograma normal e as trompas tiverem função adequada, estaremos frente ao diagnóstico de Infertilidade Sem Causa Aparente.

Tratamentos

Os tratamentos são dirigidos à causa da infertilidade. Seu médico, após a investigação poderá lhe orientar sobre as diversas possibilidades terapêuticas.

Fatores Prognósticos nos Tratamentos para Infertilidade
 

Idade da mulher:

  Provavelmente é o fator prognóstico mais importante para o sucesso dos tratamentos. Mulheres após os 40 anos apresentam diminuição significativa da fertilidade.

Tempo de infertilidade:

 

O prognóstico é melhor quando existe menos de 3 anos de infertilidade, principalmente naqueles casais com infertilidade sem causa aparente.

Infertilidade secundária:

 

São casos considerados de melhor prognóstico quando o casal já tem filhos.




INFERTILIDADE - Introdução

 

A Reprodução Humana é uma das áreas com maior progresso dentro da medicina. Desde o nascimento do primeiro bebê de proveta no mundo, em 1978 (Louise Brown, nascida na Inglaterra, sob os cuidados dos doutores Edwards e Steptoe), um enorme progresso na investigação e diagnóstico da infertilidade, assim como no desenvolvimento de modernos procedimentos, tem ocorrido.

Define-se, habitualmente, um casal infértil como aquele que não obtém gestação após manter relações sexuais, regularmente, pelo período de um ano, sem o emprego de qualquer método de anticoncepção. Nessas condições, um casal jovem (menos de 30 anos), tem em torno de 20% de chance de conceber a cada mês. Isto significa que é essencial aguardar certo período para permitir que o casal engravide de forma natural. Entretanto, mesmo aguardando um tempo adequado, 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva apresentam dificuldades de gestar.

Deste percentual, apenas 5 % não conseguirão engravidar definitivamente. Para aqueles casais que estão incluídos nesses 5%, nenhum progresso nesta área terá sido válido. Agora, se nos dermos conta que, com ou sem a ajuda de profissionais da área de reprodução, 95% dos casais engravidarão se assim o desejarem, parece-nos um fato bastante estimulante. Contrapondo-se ao conceito, antes tão cultivado pela população em geral, de que a incapacidade de um casal gerar filhos decorria sempre de dificuldades inerentes à parceira, as pesquisas mais recentes demonstraram que, em um percentual significativo dos casos, o problema reside no homem.

E, por isso, independente do problema estar no homem ou na mulher, o profissional deve atender este casal como uma unidade e, portanto, ambos estão com dificuldades de gestar ao invés de imputar a "culpa" apenas a um deles. O profissional deve ter a sensibilidade de que a infertilidade é uma situação delicada e difícil, geralmente acompanhada de profunda frustração, determinando algumas vezes até a separação do casal. Se o casal não engravida com os tratamentos convencionais, geralmente é encaminhado para tratamento especializado da infertilidade.

A infertilidade é um problema do casal, sendo infértil o casal que não consegue obter gravidez após um ano de relações sexuais regulares, sem o uso de qualquer método anticoncepcional. Geralmente, os casais que estão tentando engravidar acham que é muito fácil conceber. Cabe ao médico orientar que a chance de gestação por ciclo, entre casais férteis, é em torno de 20%. Ou seja, engravidar não é tão fácil quanto parece!

A incidência de infertilidade na população, em geral, é em torno de 10 a 15%. Entretanto, os casos de infertilidade são muito mais freqüentes quando a idade da mulher é mais avançada.


 

PREVALÊNCIA DE INFERTILIDADE

IDADE DA MULHER

1 entre 7 casais

30 - 34 anos

1 entre 5 casais

35 ­ 39 anos

1 entre 4 casais

40 ­ 44 anos

Tabela: Prevalência de Infertilidade em casais, conforme a idade da mulher (modificado
de ESRHE, 1996).

Geralmente, espera-se 12 meses de relações regulares, sem o uso de método anticoncepcional, para se iniciar a investigação do casal. Após este tempo, 90% dos casais normais terão engravidado. Como a idade da mulher é o fator prognóstico mais importante para o sucesso dos tratamentos em infertilidade, em mulheres com mais de 35 anos, podemos iniciar a investigação após 6 meses de tentativas.

Definições e Conceitos

Infertilidade é a incapacidade de o casal engravidar após um ano de relacionamento sexual sem uso de contracepção.

A infertilidade é dita:
 

primária quando o casal nunca concebeu e
secundária quando já houve concepção.
pelas alterações da flora intestinal.
O termo esterilidade refere-se ao homem ou a mulher e não ao casal - é a incapacidade de concepção por métodos naturais (ex. agenesia uterina (ausência do útero), azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado)).
Reprodução Assistida é o termo utilizado para o conjunto das técnicas utilizadas no tratamento da infertilidade conjugal que envolve a manipulação em laboratório de, pelo menos, um dos gametas: espermatozóides ou óvulos.

As técnicas amplamente utilizadas são:
 

inseminação intra-uterina (IIU),
fertilização in vitro (FIV) e a
injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).

Incidência/Prevalência

A prevalência de infertilidade parece não diferir através dos tempos; entretanto, atualmente, mais casais procuram tratamento. Aproximadamente, um em cada sete casais em países industrializados consulta por infertilidade. Taxas de infertilidade primária variam em diferentes países, variando de 10% na África a aproximadamente 6% nos Estados Unidos e Europa. Não existe avaliação precisa quanto à prevalência de infertilidade secundária.

Investigação

Sempre que o casal, ou um dos cônjuges, procura o médico querendo saber de suas possibilidades de gestação, estará indicada uma investigação inicial, devendo-se fazer uma triagem inicial com a história clínica. Quando na história clínica houver alguma causa óbvia de infertilidade (ex.: ciclos menstruais totalmente irregulares, ausência de menstruação, história de doenças sexualmente transmissíveis que possam ter comprometido as trompas, cirurgias prévias abdominais ou nos testículos, etc.), justifica-se fazer uma investigação mais detalhada e mais precoce.

A maioria dos casais não terá indicações médicas para investigação mais detalhada antes de um ano de tentativas, sendo apenas orientados a terem relações sexuais regulares, e voltarem à consulta caso não ocorra gestação em 12 meses.

Na primeira consulta, o médico aproveita para orientar medidas que melhorem as chances de uma gestação saudável:
Imunidade para rubéola?

Se a mulher não apresentar anticorpos para rubéola, ela deverá ser vacinada.
Tabagismo?

Piora a fertilidade, tanto no homem quanto na mulher, bem como o prognóstico da gestação.
Obesidade?

Mulheres com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 devem perder peso (Índice de massa corporal = peso/ altura2).
A mulher está usando ácido fólico (suplemento alimentar)?

Esta medicação diminui a incidência de fetos com defeitos do tubo neural se usada antes da concepção até a 12ª semana de gestação.
Bebidas alcoólicas:

pioram a fertilidade tanto no homem quanto na mulher, bem como o prognóstico da gestação. Seu uso deve ser suspenso durante a gestação.
Drogas ilícitas?

Uso deve ser suspenso, pois interfere na saúde e também na fertilidade.

 

INFERTILIDADE: Perguntas Mais Frequentes

 

Como é definida a infertilidade?

A falha em conceber depois de 1 ano de relações sexuais não protegidas é, geralmente, definida como infertilidade. Este problema afeta entre 15 e 20% dos casais em idade reprodutiva.

2) Quando eu deveria preocupar-me com infertilidade?

Para a maioria dos casais que estão tentando engravidar, a probabilidade de ter uma gravidez bem sucedida é de cerca de 25% durante o primeiro mês de tentativa. No final do primeiro ano de tentativas, cerca de 85-90% dos casais irão conceber. Os casais devem procurar ajuda médica, caso não consigam engravidar após 1 ano de relações sexuais, regulares, sem uso de métodos contraceptivos. No entanto, este período de tempo pode ser menor, caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade. Mulheres com uma história de doença pélvica inflamatória, endometriose, abortamento, ciclos menstruais irregulares ou dolorosos, ou homens com uma contagem de espermatozóides sabidamente baixa, deveriam também fazer uma consulta com seus médicos.

Qual a diferença entre infertilidade primária e secundária?

Infertilidade primária é a condição na qual a mulher nunca ficou grávida, apesar de estar há mais de 1 ano tendo relações sexuais sem proteção. Uma mulher com infertilidade secundária tem uma história de gravidez comprovada (nascido vivo, ectópica ou aborto) e, ainda assim, é incapaz de conceber depois de 1 ano de relações sexuais sem proteção.

O que vem a ser infertilidade sem causa aparente?

Apesar dos testes e dos conhecimentos atuais, cerca de 10% dos casais que têm sido investigados intensamente não têm causa demonstrável de infertilidade. Esses casais são classificados como tendo infertilidade sem causa aparente.

Tratamento de infertilidade resulta sempre em nascimentos múltiplos?

Não. A maioria dos tratamentos resulta no nascimento de um único bebê. Agora, é fato que a possibilidade de nascimentos múltiplos realmente é mais alta em mulheres sob tratamento para infertilidade.

Qual é a evidência da história da paciente que é sugestiva de ovulação?
 

Menstruações regulares, entre 25 e 35 dias
Desconforto localizado no quadrante inferior do abdômen durante a ovulação.
Mastalgia (dor nas mamas).
Dismenorréia (dor no período menstrual) leve.

Como investigamos a permeabilidade das trompas?

A histerossalpingografia é um procedimento radiográfico ambulatorial, entre o final da menstruação e o período ovulatório (1/2 do ciclo). Um contraste radiopaco é injetado através do colo uterino para dentro da cavidade uterina. A medida que o contraste evolui do útero para as trompas e daí para a cavidade abdominal, realiza-se radiografias seriadas para, posteriormente, podermos analisar todo o trajeto. Este exame permite a avaliação da estrutura da cavidade endometrial, permeabilidade tubária e arquitetura das trompas.

Quando é apropriado oferecer laparoscopia para uma mulher infértil?

A laparoscopia permite a visualização endoscópica da anatomia interna feminina, permitindo, por isso, avaliar a pelve para adesões peritubáricas e periovarianas, endometriose e estruturas externas do útero. Geralmente, este exame é oferecido para uma mulher depois que o restante dos fatores femininos e masculinos já tenham sido investigados, uma vez que este é o único procedimento investigatório no qual a paciente deverá submeter-se à anestesia. Aderências, algumas alterações tubárias e implantes de endometriose são alguns exemplos de patologias que podem ser diagnosticadas e tratadas no transcorrer do exame.

A endometriose é causa de infertilidade?

Apesar da endometriose ser uma condição ginecológica relativamente comum, afetando 5-10% das mulheres em idade reprodutiva, e uma causa documentada de dor pélvica e dismenorréia, a relação exata entre endometriose e infertilidade não é clara. Sabe-se que mulheres inférteis apresentam taxas maiores de endometriose. Quando a endometriose danifica estruturalmente as trompas, dizemos que a causa da infertilidade é tubária. Quando a endometriose é leve, dizemos que se trata de infertilidade sem causa aparente associada à endometriose.

O que é fertilização in vitro e transferência de embriões?

Fertilização in vitro é o processo no qual os óvulos (gametas femininos) são expostos aos espermatozóides (gametas masculinos), em laboratório, no interior de uma estufa que mimetiza o organismo feminino. Ocorre, então, a fertilização com divisões subseqüentes do pré-embrião. Após 2 a 3 dias, este pré-embrião é colocado na cavidade uterina para que possa ocorrer a implantação e a gravidez.

O que é a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI)?

Um único espermatozóide é injetado com uma micropipeta no interior do óvulo. Esta técnica é muito utilizada quando o problema está no homem (fator masculino grave). A taxa de implantação e de desenvolvimento dos embriões é semelhante à da fertilização in vitro convencional.

Quais as etapas principais de um ciclo de FIV/ICSI?
 

Estímulo controlado dos ovários.
Retirada dos óvulos por via transvaginal, anestesiada e monitorada por ultra-som.
Fertilização dos óvulos.
Cultura dos embriões até a clivagem (4-8 células)
Transferência transcervical dos embriões para dentro da cavidade uterina.

Qual o papel do congelamento dos embriões na FIV e ICSI?

Com a hiperestimulação ovariana controlada, aproximadamente 40% das pacientes têm mais embriões do que se pode transferir. Os embriões excedentes podem ser armazenados em nitrogênio líquido, e ser transferidos mais tarde, em outro ciclo, dando ao casal infértil mais chances de gravidez.

 

Tratamento

 

O tratamento oferecido a estes casais deve ser progressivo. Procedimentos de baixo custo e pouco invasivos são os primeiros. Não ocorrendo a gestação, os tratamentos tornam-se progressivamente mais sofisticados, caros e invasivos.

Em revisão recente da literatura sobre a eficácia do tratamento da infertilidade sem causa aparente, concluiu-se que várias orientações terapêuticas são possíveis. Os casais devem ser esclarecidos quanto as opções e as chances de sucesso de cada tipo de tratamento para que participem ativamente das decisões.

Os tratamentos para infertilidade sem causa aparente preconizados são os seguintes:
 

expectante,
indução da ovulação (poliovulação),
inseminação intra-uterina (IIU),
indução de ovulação com inseminação intrauterina (IIU),
fertilização in vitro e
injeção intracitoplasmática de espermatozóides.

Com o tratamento expectante, existem relatos de gestação em até 4,1% dos ciclos iniciados. Os fatores que afetam o prognóstico da infertilidade sem causa aparente são a idade da mulher, o tempo de infertilidade e se a infertilidade é primária ou secundária.

Tabela: Índices cumulativos de gestação (%) após diagnóstico de infertilidade sem causa aparente em casais com infertilidade primária e secundária não tratados (Collins, 1989): Analisando a tabela quanto a resultados de gestação em casais com infertilidade sem causa aparente, observa-se que quanto maior o tempo de infertilidade menor a probabilidade de gestação, que mulheres com mais de 30 anos tem menos chance de gestação e que as taxas de gestação em casais com infertilidade secundária são quase o dobro do que quando a infertilidade é primária.

TRATAMENTO Fig. 5

O tratamento da infertilidade conjugal é, sempre que possível, etiológico (trata-se a causa). Quando o tratamento etiológico não resultou em gestação e nos casos de infertilidade sem causa aparente o tratamento é determinado por alguns fatores prognósticos importantes em infertilidade (National Guideline Clearinghouse).
 

Idade da mulher
Tipo de infertilidade: Se é primária (o casal não tem gestações anteriores) ou secundária (casal já engravidou antes)
Tempo de Infertilidade

Conforme vemos na figura abaixo, naqueles casos de pior prognóstico a conduta é mais intervencionista, nos de melhor prognóstico a conduta costuma ser mais conservadora. [pág. 15/pdf]

Fig. 6: : Abordagem para o tratamento da infertilidade (IIU=inseminação intra-uterina; FIV=fertilização in vitro; ICSI=injeção intracitoplasmática de espermatozóides) (modificado de Barbieri,1999).

Evidentemente, algumas vezes tratar o fator etiológico (causal) já remete para tratamentos invasivos (obstrução tubária bilateral sem possibilidade cirúrgica ­ Fertilização in vitro-, azoospermia sem presença de células germinativas em biópsia testicular ­ IIU com sêmen de doador).

 

INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA

 

É a técnica mais simples de reprodução assistida. Nessa técnica, se manipulam em laboratório apenas os espermatozóides (gameta masculino).

Quando houver indicação de inseminação intra-uterina, o marido coleta o sêmen em laboratório, por masturbação. O sêmen é preparado também em laboratório.

Preparar ou capacitar o sêmen significa separar os espermatozóides móveis e normais do líquido seminal, dos espermatozóides mortos e imóveis.

Uma das técnicas de capacitação espermática

Uma das técnicas de capacitação espermática

A inseminação intra-uterina está indicada em casos de infertilidade sem causa aparente (quando a mulher é jovem) e naqueles casos de fator masculino leve, quando após o preparo do sêmen se obtém um mínimo de 5 a 10 milhões de espermatozóides móveis.

Freqüentemente se associa a inseminação intra-uterina à indução da ovulação na mulher.

Inseminação Intra-uterina

                                                                                            Inseminação Intra - uterina


 

INVESTIGAÇÃO DE INFERTILIDADE

 

Infertilidade é um problema que afeta o casal; portanto, a investigação deve ser realizada concomitantemente no homem e na mulher. Em aproximadamente 40% das vezes a causa da infertilidade estará exclusivamente no homem, em 40% exclusivamente na mulher, em 10% das vezes ambos terão diminuição da fertilidade.

Em 10% dos casais toda a investigação será normal, são os casos de infertilidade sem causa aparente. Espera-se que, com o passar dos anos, o entendimento das causas responsáveis pela infertilidade aumente e, com isso, diminua a proporção de casais nos quais não se consegue identificar a causa da ausência de gestação. A investigação dos casais inférteis deve resumir-se aos exames que, quando alterados, diagnosticam a causa da infertilidade.

Investigação do casal infértil

Fator masculino: Espermograma, recomenda-se 2 amostras, com intervalo de 3 meses. Tabela: Parâmetros de referência do espermograma, segundo a Organização Mundial da Saúde (Manual de Laboratório da OMS, 1992).
 

Volume
2ml
PH
7,2-7,8
Concentração
20 milhões por ml
Motilidade
50% progressivos (tipos A + B)
progressivos rápidos (tipo A)
25%
Morfologia
50% normais
Vitalidade
50% vivos
Leucócitos
1 milhão/ml

Fig. 3: Tabela Parâmetros de referência do espermograma, segundo a

Organização Mundial da Saúde (Manual de Laboratório da OMS, 1992).

Definir infertilidade de causa masculina pelo número e motilidade dos espermatozóides é mais difícil do que a simples interpretação de valores normais ou anormais da tabela acima.

É verdade que homens cujo espermograma apresente espermatozóides em número muito baixo (<5 milhões/ml) e motilidade diminuída (<20%) são fortes indicativos de fertilidade diminuída, entretanto, mesmo nestes casos ocorrem gestações. Outra dificuldade é a grande variabilidade na motilidade e concentração de espermatozóides em um mesmo indivíduo em períodos diferentes, por isso a recomendação de, pelo menos, dois espermogramas para o diagnóstico do fator masculino.

Padrões de normalidade do sêmen devem ser analisados para cada casal. A idade da mulher, a duração da infertilidade e a história de gestação prévia são importantes fatores para casais cujos homens têm espermograma com parâmetros abaixo do normal.

Sempre que a análise do sêmen estiver alterada, o paciente deverá ser encaminhado a um urologista para investigação mais detalhada.

Fator ovulatório: Na presença de ciclos menstruais regulares (menstruações com intervalos de 25 a 35 dias), provavelmente ovulatórios, a dosagem de progesterona na segunda fase, é uma comprovação indireta de ovulação. Em pacientes com ciclos regulares, sem galactorréia (saída de secreção tipo leite pelos mamilos) e/ou sintomas relacionados à doença da glândula tireóide, outros exames hormonais são dispensáveis.

Em conclusão, mulheres com ciclos mais freqüentemente irregulares devem investigar porque não ovulam. Sem ovulação não pode haver gestação. A investigação, geralmente, é realizada com dosagens hormonais em dias específicos do ciclo menstrual.

Fator Tubário/Peritoneal: A mulher deve ter algum exame comprovando a permeabilidade tubária. A histerossalpingografia (exame radiológico das trompas) é o exame de escolha para casais de baixo risco (sem história de doenças inflamatórias da pelve e de doenças sexualmente transmissíveis (DST)). Quando for necessária a avaliação do abdômen e da pelve (por dentro), a videolaparoscopia pode ser indicada. Os exames para verificação das condições das trompas podem algumas vezes propiciar a contaminação das trompas e da pelve por microorganismos, que estão na vagina e no colo do útero. Por isso, geralmente, são solicitados exames para se avaliar se a mulher está contaminada com bactérias tipo Chlamydia trachomatis, ou se se recomenda o uso de antibióticos antes da realização desses exames.

Se o espermograma estiver tão alterado que a gestação natural seja muito improvável, pode-se prescindir da avaliação tubária e peritoneal. Evita-se, desta forma, que a mulher seja submetida a exames invasivos, que não modificarão o tratamento do casal. Quando a investigação dos fatores masculino, ovulatório e tubário-peritoneal for normal, o diagnóstico é de Infertilidade sem causa aparente.

Uma série de outros exames diagnósticos são propostos para a investigação do casal infértil; entretanto, eles não devem ser realizados de rotina (ocasionalmente em centros de pesquisa).


 

MENOPAUSA E CLIMATÉRIO

 

O que é?

A menopausa é a última menstruação da mulher.

O climatério é a fase da vida em que ocorre a transição do período reprodutivo ou fértil para o não reprodutivo, devido à diminuição dos hormônios sexuais produzidos pelos ovários.

A insuficiência ovariana é secundária ao esgotamento dos folículos primordiais que constituem o patrimônio genético de cada mulher. A diminuição dos níveis hormonais é um fato que ocorre com todas as mulheres e se inicia ao redor dos 40 anos. Algumas mulheres podem apresentar um quadro mais acentuado de sinais e sintomas, porém todas chegarão à menopausa.

A menopausa delimita as duas fases do climatério, o climatério pré- menopausa e o pós-menopausa.

A idade média das mulheres na menopausa é de 51 anos, podendo variar de 48 a 55 anos. Quando ocorre nas mulheres com menos de 40 anos é chamada de menopausa prematura.

A diminuição ou a falta dos hormônios sexuais femininos podem afetar vários locais do organismo e determinam sinais e sintomas conhecidos pelo nome de síndrome climatérica ou menopausal.

O que se sente?

Os sintomas mais freqüentes são:
 

Fogachos ou ondas de calor, que causam uma vermelhidão súbita sobre a face e o tronco, acompanhados por uma sensação intensa de calor no corpo e por transpiração. Podem aparecer a qualquer hora e muitas vezes são tão desagradáveis que chegam a interferir nas atividades do dia a dia.
Alterações urogenitais causadas pela falta de estrogênio que levam a atrofia do epitélio vaginal, tornando o tecido frágil a ponto de sangrar. Na vagina, a atrofia causa o estreitamento e encurtamento, perda de elasticidade e diminuição das secreções, ocasionando secura vaginal e desconforto durante a relação sexual (dispareunia). Modificações na flora vaginal facilitam o aparecimento de uma flora inespecífica que predispõe a vaginites. Outros efeitos indesejáveis ocorrem no nível da uretra e da bexiga, causando dificuldade de esvaziamento da mesma, perda involuntária de urina , ocasionando a chamada síndrome uretral, caracterizada por episódios recorrentes de aumento da freqüência e ardência urinária, além da sensação de micção iminente.
Alterações do humor, sintomas emocionais, tais como ansiedade, depressão, fadiga, irritabilidade, perda de memória e insônia devido às alterações hormonais que afetam a química cerebral.
Modificação da sexualidade com diminuição do desejo sexual (libido), que pode estar alterado por vários motivos, entre eles, a menor lubrificação vaginal.
Aumento do risco cardiovascular pela diminuição dos níveis de estrogênio.
O estrogênio protege o coração e os vasos sanguíneos contra problemas, evitando a formação de trombos que obstruem os vasos e mantendo os níveis do bom colesterol.
Osteoporose, que é a diminuição da quantidade de massa óssea, tornando os ossos frágeis e mais propensos às fraturas, principalmente no nível da coluna vertebral, fêmur, quadril e punho. Embora algumas mulheres possam não apresentar nenhum sintoma, alguma manifestação silenciosa da deficiência hormonal pode estar ocorrendo, como a perda de massa óssea que pode levar a osteoporose.É nos cinco primeiros anos após a menopausa que ocorre uma perda óssea mais rápida.


MIOMATOSE UTERINA

 

Miomas uterinos, também conhecidos por fibromas, são tumores benignos do útero. Compostos de tecido muscular, são as massas uterinas mais comuns e freqüentes, sendo sua incidência de 25% ao redor dos 35 anos.

A causa é desconhecida, mas sabe-se que seu crescimento é dependente de fatores hormonais, diminuindo de tamanho após a menopausa. Podem ser únicos ou múltiplos e desde bem pequenos até atingir enormes volumes.

Os sintomas são muito variáveis. Entre todos o mais freqüente é o sangramento uterino anormal, caracterizado pelo fluxo menstrual intenso, muitas vezes com coágulos, podendo resultar em anemia. A dor pode se apresentar em forma de cólica menstrual (dismenorréia), mas se ocorrer de maneira repentina e severa requer avaliação, podendo indicar uma torção. Alguns sintomas compressivos podem ocorrer, tais como aumento da freqüência urinária, retenção de urina, constipação e compressão dos vasos pélvicos, causando varizes e inchaços nas pernas.

O diagnóstico pode ser realizado pelo exame físico, revelando um útero aumentado de tamanho, nodular ou assimétrico. A ecografia pélvica transvaginal confirma o diagnóstico e exclui outras patologias. Um exame histológico deve ser realizado antes de uma cirurgia para descartar condições malignas. Não existe prevenção conhecida para essa patologia.

O tratamento deve ser individualizado, dependendo da presença ou não de sintomas importantes e da idade da paciente. Na conduta deve-se controlar o crescimento do mioma. O tratamento pode ser medicamentoso ou através de cirurgia: miomectomia (retirada só do mioma) ou histerectomia (retirada de todo o útero).

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Meu médico disse que tenho miomas preciso operar?

Cirurgia é o único tratamento para sangramento vaginal causado por miomas uterino?

Quais as doenças que posso descartar antes de fazer tratamento não cirúrgico para tratar o sangramento vaginal decorrente dos miomas?

Quais exames detectam a presença de miomas?

Se não tenho sintomas, preciso operar meus miomas uterinos? Existem outros tratamentos?

Tenho miomas e ainda não engravidei o que devo fazer? Devo remover meus miomas submucosos?

Já tive dois abortos espontâneos, meu médico disse que a causa são os miomas.O que devo fazer? Remover os miomas vai melhorar as chances de gestação?

Quais as consequências dos tratamentos cirúrgicos dos miomas sobre as minhas chances de engravidar?

 

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS - SOP

 

Sinônimos

Ovários policísticos, anovulação por retrocontrole impróprio, síndrome de Stein Leventhal.

O que é?

É uma das causas mais comuns de irregularidade menstrual e de amenorréia secundária.

Essa síndrome foi descrita pela primeira vez em 1935, por Stein e Leventhal, com as clássicas características de ovários policísticos: obesidade, amenorréia, infertilidade e hirsutismo.

Incidência

Estima-se que 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva apresentem esse distúrbio.

Etiologia

A síndrome dos ovários policisticos não tem uma etiologia conhecida, mas sabe-se que ocorre uma disfunção hipotalamica(pituitária)e resistência a insulina. A hiperinsulinemia estimularia a produção excessiva de androgênios pelos ovários.

A anovulacao crônica mantem o estímulo do endométrio pelo estrogênio sem oposição, aumentando a incidência de hiperplasia endometrial e carcinoma de endométrio nessas mulheres.

Metade destas mulheres são hirsutas e muitas são obesas. Elas podem apresentar perfil lipidico alterado, predisposição ao DM tipo II e a doença cardiovascular.

Como se faz o Diagnóstico?

Pacientes com síndrome dos ovários policísticos têm, de modo característico, ciclos menstruais irregulares (amenorréia ou oligomenorréia).

Associado a anovulação crônica, as pacientes costumam apresentar hirsutismo (aumento de pêlos), acne, obesidade, infertilidade.

Algumas pacientes apresentam hemorragia uterina (sangramento vaginal aumentado e irregular).

Antes de diagnosticarmos síndrome dos ovários policísticos precisamos descartar outras doenças que podem manifestar-se com quadro clínico similar ao da síndrome dos ovários policísticos, tais como hiperprolactinemia (aumento da prolactina) e alterações da glândula supra-renal.

Quadro clínico

Pacientes com síndrome dos ovários policísticos procuram atendimento por diferentes motivos. Podem estar preocupadas com a irregularidade menstrual, com o excesso de pêlos, com a obesidade, com dificuldade para engravidar ou devido à acne de difícil tratamento.

Investigação

A história clínica é muito importante para o diagnóstico. Todas as causas de anovulação devem ser excluídas: ganho de peso excessivo, uso de drogas, secreção mamilar e outros quadros.

No exame clínico, devem ser pesquisados sinais de hiperandrogenismo: distribuição de pêlos, acne, distribuição de gordura corporal, trofismo dos genitais.

Nas pacientes obesas, deve ser lembrada a associação da síndrome dos ovários policísticos com a resistência à insulina (no futuro maior associação com diabete mélito tipo II).

Como se Trata?

O tratamento é dirigido à causa da anovulação. Quando for síndrome dos ovários policísticos (sem hipotireoidismo, sem alteração de glândula supra-renal, sem hiperprolactinemia) o tratamento é multifatorial e depende do objetivo da paciente com o tratamento.

Todas as pacientes obesas com ovários policísticos devem emagrecer.

O uso de indutores da ovulação, pílula anticoncepcional e outros tratamentos para acne e excesso de pelos serão utilizados conforme cada caso.

O seu médico, analisando o seu caso, deve estar apto a lhe indicar o melhor tratamento.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Minha filha menstruou normalmente, mas agora os ciclos estão ficando mais longos e às vezes ela nem menstrua. O que pode estar acontecendo?

Sempre fui gordinha e tenho muitos pêlos em todo o corpo. Agora não consigo engravidar. Quais os procedimentos que devo realizar?

Tenho diagnostico de PCOS. Devo me tratar por toda a vida?

 

PARTO E TRABALHO DE PARTO NORMAL

 

Quando ocorre um acompanhamento pré-natal adequado, a gestante deve estar informada e preparada para o trabalho de parto e o parto em si.

As orientações sobre a mãe e os cuidados com o bebê, técnicas de respiração, como manejar a dor, a participação do pai e a importância de conhecer o mecanismo do parto, devem estar bem esclarecidas.

O trabalho de parto envolve várias fases e a gestante em geral dispõe de um tempo suficiente para chegar ao hospital e ter um atendimento adequado.

No final da gravidez deve manter preparada uma sacola com as suas coisas e as roupas do bebê, estar informada sobre os primeiros sinais do início do trabalho de parto, ser alertada para possíveis situações de emergência e dispor de ajuda e meios para se locomover ao seu hospital.
 

Na fase precoce do trabalho de parto a gestante pode sentir uma maior pressão sobre a bexiga, pode apresentar diarréia e dor severa nas costas. As contrações, embora ainda não dolorosas, se tornam mais freqüentes. Nesse período o colo do útero amolece, iniciando o seu processo de apagamento e dilatação. Geralmente ocorre o que se chama de perda do tampão mucoso, com o aparecimento de um corrimento espesso e sanguinolento. Quando as contrações uterinas começam a ficar mais intensas e regulares, pode ou não ocorrer o rompimento da bolsa de líquido amniótico, que muitas vezes escorre pelas pernas, molhando as roupas. Na maior parte dos casos essa é a hora de chegar ao hospital.
No momento da internação hospitalar, são realizados vários procedimentos de rotina, como a medida da temperatura, da pressão arterial e da freqüência cardíaca da mãe e do feto. A gestante é instruída para permanecer deitada de lado, em jejum, podendo ingerir apenas água. Uma via intravenosa, para receber líquidos, pode ser instalada. Medidas como o enema (lavagem intestinal) e a tricotomia (raspagem dos pêlos pubianos) não são mais realizadas de rotina na maioria dos hospitais.
Quando as contrações uterinas adquirem um ritmo constante e regular, inicia-se a fase ativa do trabalho de parto. Nessa fase é importante o monitoramento adequado da freqüência cardíaca fetal, atentando para sinais que indiquem sofrimento do feto. Se as contrações se tornarem muito dolorosas pode ser necessário algum tipo de medida para aliviar a dor. A mais usada é a chamada analgesia peridural, mas esta requer centros hospitalares mais equipados e a presença de um médico anestesista. O andamento do trabalho de parto é acompanhado através de um gráfico chamado de partograma. Com isso, é possível detectar precocemente alterações que venham interferir na boa evolução do trabalho de parto, antecipando situações que podem determinar a necessidade de uma intervenção cirúrgica, conhecida por cesariana.
No final dessa fase, com o colo uterino dilatado, a gestante sente uma pressão maior no períneo e a necessidade de empurrar como se fosse evacuar. É o chamado "puxo". Na maioria das vezes a gestante é levada para uma sala onde ocorrerá o parto, a sala de parto. Colocada em uma cama especial, em posição ginecológica e com a cabeceira elevada, iniciam-se as manobras que facilitarão o nascimento. Algumas vezes pode ser necessário realizar uma pequena incisão, geralmente lateral no períneo, para facilitar a saída do bebê, chamada de episiotomia.
Em seguida ao nascimento, o cordão umbilical é clampeado e cortado. O bebê é levado para receber os primeiros cuidados por um médico pediatra e após é colocado junto à sua mãe, podendo ser amamentado imediatamente.
Enquanto isso, o médico obstetra realiza as manobras de expulsão da placenta, revisão do trajeto do parto e sutura da episiotomia.
A mãe é colocada em observação nas primeiras horas após o parto, para o controle de eventuais sangramentos e a recuperação da analgesia peridural.

Posição do feto intra-útero antes de iniciar o trabalho de parto

Posição do feto intra-útero antes de iniciar o trabalho de parto

Feto desprendendo a cabeça durante o parto

Feto desprendendo a cabeça durante o parto

Feto desprendendo o ombro anterior

Feto desprendendo o ombro anterior

Feto desprendendo o ombro posterior

                                                                                     Feto desprendendo o ombro posterior


 

Pólipos endometriais

 

O que é Esquema representando vários pólipos endometriais

Pólipos endometriais são geralmente lesões benignas que são encontradas em até 2% das mulheres na pré-menopausa submetidas a curetagem uterina. Geralmente são assintomáticos, mas podem ocasionar sangramento intermenstrual ou aumento do fluxo menstrual.

Diagnóstico

São diagnosticados por ultrassonografia, histerossalpingografia (Rx da cavidade uterina e trompas) e por histeroscopia.

Como se trata

Quando são diagnosticados são retirados por curetagem ou histeroscopia.

 

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

 

É uma das queixas mais comuns em ginecologia, atingindo desde adolescentes até mulheres após a menopausa.

As causas podem estar relacionadas a vários fatores como:
 

Gestação
Patologias ginecológicas orgânicas, tais como lesões da vagina e do colo uterino, câncer de colo uterino, câncer de endométrio, hiperplasia do endométrio, pólipo endometrial, miomatose uterina e tumores ovarianos produtores de hormônios
Causas clínicas como hiperprolactimemia, hipo ou hipertireoidismo, insuficiência renal e hepática, uso de medicação anticoagulante e tumores de supra-renal produtores de hormônios
Sangramento uterino disfuncional, causado por alterações da fisiologia dos hormônios sexuais sobre o endométrio, na ausência de patologias ginecológicas ou clínicas.

O diagnóstico deve incluir :
 

História
Exame físico com exame especular e colposcópico.
Métodos complementares de diagnóstico como ecografia pélvica, biópsia de endométrio e histeroscopia, que é o método ideal para o diagnóstico de patologia endometrial.

O tratamento será de acordo com a causa determinada, sempre levando em consideração a idade da paciente e pode incluir:
 

Medicação hormonal,
Anticoncepcionais orais,
Medicação anti-inflamatória,
DIU medicado com progesterona,
Histeroscopia cirúrgica,
Histerectomia.



 

Técnicas de Reprodução Assistida : Bebê de Proveta

 

Reprodução Assistida é o termo utilizado para o conjunto de técnicas para tratamento da infertilidade conjugal que envolvem a manipulação em laboratório de pelo menos um dos gametas: espermatozóides ou óvulos. As técnicas amplamente utilizadas são a inseminação intra-uterina (IIU), a fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Estes procedimentos podem ser realizados com os gametas do casal ou, em casos de esterilidade ou de transmissão de doenças dominantes, pode-se utilizar espermatozóides de banco de sêmen ou óvulos doados. Ainda não há disponível banco de óvulos. A legislação em relação às técnicas de reprodução assistida e à doação de gametas é diferente em diferentes países.

Os casais que se submetem a técnicas de reprodução assistida devem ser esclarecidos exaustivamente sobre os procedimentos a que serão submetidos. É conveniente que leiam e assinem consentimentos informados sobre os procedimentos.

Inseminação intra-uterina ou Inseminação Artificial

È a técnica mais simples de reprodução assistida, dita de baixa complexidade. Nela se manipula em laboratório apenas os espermatozóides (gameta masculino). A inseminação intra-uterina é a colocação dos espermatozóides preparados dentro do útero, sendo que a fertilização (penetração do espermatozóide no óvulo) ocorre no ambiente natural – a trompas. A inseminação intra-uterina está indicada em casos de fator masculino leve e em infertilidade sem causa aparente (principalmente quando a mulher é jovem). Neste procedimento deve-se ter certeza de que as trompas estão normais, pois elas deverão captar o óvulo, fornecer condições para que ocorra a fertilização (penetração do espermatozóide no óvulo) e transportar o embrião até o útero.

Para inseminação intra-uterina, o parceiro coleta o sêmen por masturbação, e a seguir o sêmen é capacitado (preparado). Preparar ou capacitar o sêmen significa separar os espermatozóides móveis e normais do líquido seminal. Esta capacitação permite muitas vezes que os espermatozóides melhorem seu padrão de movimento, tornando-se mais rápidos e direcionados. Isto é realizado por técnicas de centrifugação e lavagem do sêmen. A figura abaixo ilustra uma das técnicas de capacitação dos espermatozóides.

FIGURA: Uma das técnicas de capacitação espermática. No último tubo estão os espermatozóides capacitados.

Para que a inseminação intra-uterina tenha resultados satisfatórios é necessário que, após o preparo do sêmen, a concentração de espermatozóides móveis e direcionados seja de aproximadamente 10 milhões de espermatozóides móveis e direcionados por ml. Por isto, em casais cujo espermograma está muito alterado este procedimento não é realizado. Freqüentemente se associa a inseminação intra-uterina à indução da ovulação na mulher. Nestes casos deve se ter o cuidado de controlar o número de óvulos que estão crescendo (com ecografia transvaginal seriada) e que terão possibilidade de ovular. Caso houver mais de três óvulos maduros está aconselhado a suspensão do procedimento pois o risco de gestação múltipla é alto.

A inseminação intra-uterina, colocação dos espermatozóides preparados dentro do útero no período ovulatório, não requer anestesia. Expõe-se o colo do útero com o espéculo e com uma cânula delicada através do orifício do colo injeta-se os espermatozóies capacitados dentro do útero. Após a inseminação os espermatozóides vão em busca do óvulo e a fertilização ocorre nas trompas, in vivo. O período após a inseminação não requer repouso ou mudança de hábitos (exceto exposição a radiação e medicações) e na maioria das vezes a paciente não utiliza qualquer medicação. Caso atrasar a menstruação (mais de 14 dias após a ovulação ou a inseminação) a paciente fará um teste de gestação.

Esta técnica apresenta em torno de 16% de chance de gestação quando bem indicada. Geralmente não se realiza este procedimento mais de 3 vezes, passando então para a fertilização in vitro. Espermatozoides capacitados Inseminação intra- uterina Ovulação múltipla – a fertilização ocorre in vivo, dentro da trompa


Figura: Inseminação intra-uterina

FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)

O nascimento de Louise Brown em 1978, a primeira criança concebida após fertilização in vitro e transferência de embrião marcou o início de uma era de extraordinário progresso no entendimento e tratamento dos problemas relacionados à fertilidade humana. A fertilização in vitro, denominada „Bebê de Proveta“, deve-se ao fato da fecundação do óvulo pelo espermatozóide ocorrer fora do corpo, em laboratório, ou seja, in vitro. Originalmente a fertilização in vitro seguida de transferência de embriões (FIV-TE) foi proposta para o tratamento dos casos de infertilidade tubárea, ou seja, para aquelas pacientes em que as trompas estavam ausentes ou irreparavelmente obstruídas. O aprimoramento das técnicas de FIV ampliou as suas indicações e permitiu o seu uso para o tratamento da infertilidade de outras causas. Atualmente se utiliza a fertilização in vitro para tratamento de infertilidade tubária e peritoneal (endometriose grave), fator masculino grave, infertilidade sem causa aparente e naqueles casos em que terapêuticas mais simples não resultaram em gestação. Sempre que a idade da mulher for maior que 35 anos se é mais liberal na indicação desta técnica. A Injeção intracitoplasmática de espermatozóides - ICSI é uma técnica de reprodução assistida onde a fertilização também ocorre in vitro, entretanto não ocorre espontaneamente, ou seja, os espermatozóides são colocados dentro do óvulo para que ocorra a fertilização. Esta técnica teve seu primeiro relato de gestação e nascimento em 1992 e foi, sem dúvida, o maior avanço no tratamento da infertilidade na após a fertilização in vitro clássica.

Sempre que falamos em FIV estamos nos referindo a técnica em que o espermatozóide entra “por suas próprias forças” para dentro do óvulo (a fecundação ocorre in vitro e o melhor espermatozóide penetra o óvulo, sem auxílio), quando falamos em ICSI a fertilização também ocorre fora do corpo e o espermatozóide é colocado com auxilio de uma pipeta injetora dentro do óvulo (auxiliamos a fecundação). FIV e ICSI são denominados procedimentos de alta complexidade em reprodução assistida.

As etapas envolvidas em um ciclo com fertilização in vitro são as seguintes:
 

indução da ovulação,
aspiração folicular,
fecundação in vitro e
transferência embrionária.

Apenas a etapa fecundação in vitro é diferente entre a FIV e a ICSI. 1. Indução da ovulação e controle ecográfico do crescimento folicular: Induzir a ovulação para fertilização in vitro significa utilizar medicações hormonais com o objetivo de fazer crescer e amadurecer mais folículos do que em um ciclo espontâneo.

Normalmente, a mulher ovula apenas um óvulo a cada ciclo, se utilizássemos o ciclo natural teríamos em cada ciclo apenas um óvulo crescendo e teríamos, se todas as etapas tivessem 100% de sucesso, apenas um embrião para transferência ao útero materno. Com a indução da ovulação fazemos com que "amadureçam" mais óvulos a cada ciclo aumentando a probabilidade de termos mais embriões. Transferindo mais de um embrião aumentamos a chance de gestação, embora aumente significativamente a probabilidade de gestação múltipla. O crescimento folicular é controlado por ecografias transvaginais quase diárias a partir do oitavo dia do ciclo. Quando pelo menos dois folículos atingem um diâmetro ecográfico de 18 a 20 mm, geralmente entre o 10º e o 14º dia do ciclo induzido, programa-se a aspiração folicular.

O adequado controle ecográfico da ovulação, além de avaliar o crescimento dos folículos ovarianos acompanha a proliferação endometrial. O endométrio (tecido que reveste a cavidade uterina) é o local onde os embriões serão transferidos. No início do ciclo menstrual ele tem espessura de até 0,5 cm e no período ovulatório chega a 1 cm. Este tecido é preparado pelos hormônios ovarianos para oferecer condições necessárias para que os embriões se implantem ­ permitindo a gestação. Caso o endométrio não apresente as condições ideais, diminuem as chances de gestação.


Existem diversos esquemas de indução de ovulação. A medicação é escolhida segundo as características clínicas e laboratoriais das pacientes (idade, peso, regularidade do ciclo menstrual, valor basal do hormônio FSH, etc). A resposta aos medicamentos é característica de cada mulher. Mulheres mais jovens, geralmente, necessitam menos medicações para a produção do crescimento de vários folículos. Denomina-se pacientes má-respondedoras aquelas que, apesar de usarem medicações adequadas, não apresentam crescimento de múltiplos folículos, sendo captados poucos ou nenhum óvulo. Mulheres com resposta ovariana adequada à indução têm maiores chances de gestação, pois a captação de mais de 4 óvulos é correlacionada com melhores resultados.

Citrato de Clomifene

O citrato de clomifene (CLOMID®, SEROFENE®, INDUX®) é um indutor da ovulação de uso por via oral. Sua ação central antiestrogênica provoca aumento dos níveis de FSH e LH secretados pela hipófise, melhorando o recrutamento folicular. Esta medicação é mais utilizada para a indução da ovulação para inseminação intra- uterina, quando o objetivo é a ovulação de no máximo 3 óvulos. É o indutor de ovulação mais antigo, mais barato e ativo por via oral. Quando os folículos atingirem, à ecografia transvaginal, 20 mm aproximadamente, eles serão considerados maduros, podendo ser utilizado o HCG (Profasi®, Pregnil®, Ovidrel®) para a maturação final e liberação do óvulo.

Gonadotrofinas

As gonadotrofinas podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas (Pergonal®, Humegon®, Metrodin®, Choragon®, Menogon®) e, mais recentemente, o FSH (Puregon® e Gonal F®) e o LH (Luveris®) recombinantes, sintetizados por engenharia genética. As gonadotrofinas têm custo elevado, e são de uso subcutâneo ou intramuscular. As gonadotrofinas estimulam o crescimento de múltiplos folículos, seu uso é iniciado no 2º ou 3º dia do ciclo. Podem ser utilizadas doses constantes ou variáveis, em diversos esquemas de indução. O crescimento folicular é acompanhado com ecografia transvaginal seriada.

Quando no mínimo 2 folículos atingem a ecografia transvaginal aproximadamente em 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado o HCG (Profasi®, Pregnil®, Choragon®, Ovidrel®) para maturação final e liberação do óvulo. Trinta e seis horas após a injeção do HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.

Análogos do GnRH

O uso de análogos do GnRH (uso subcutâneo ou intranasal), associado as gonadotrofinas, trouxe duas vantagens principais para indução da ovulação no processo FIV-TE: acentuada redução do risco de descarga prematura de LH (evita que ocorra a ovulação antes da hora programada) e facilidade de manipulação do ciclo pela equipe médica. Os agonistas do GnRH promovem, inicialmente, o esvaziamento do LH e FSH da hipófise. Após, com uso continuado dos agonistas, ocorre queda paulatina da secreção de gonadotrofinas, que permanecem em níveis baixos e com pouca atividade biológica. Os agonistas podem ser utilizados antes da menstruação ou no segundo dia do ciclo, dependendo do esquema utilizado pelo médico.

O agonista é mantido durante toda a maturação folicular (fase de crescimento dos folículos) até o momento da aplicação do HCG (medicamento utilizado para induzir a maturação final e ruptura dos folículos).

Antagonista do GnRH

São medicações que bloqueiam a liberação de LH e de FSH pela hipófise. São utilizados para evitar a liberação do LH hipofisário, o que acarretaria ruptura folicular precoce e suspensão do ciclo. Também são de uso subcutâneo.

Aspiração Folicular

É a punção por via transvaginal dos folículos ovarianos. Adapta-se uma agulha no transdutor vaginal do ecógrafo e com ela, através da parede vaginal, se aspira o líquido folicular, onde o óvulo está "boiando". Este procedimento é realizado com a paciente sedada, para que não sinta dor.

Após a coleta de óvulos, a paciente permanece em repouso até se recuperar da sedação e, geralmente, poderá em algumas horas exercer suas atividades. Depois da aspiração folicular, a paciente pode sentir uma leve dor abdominal, geralmente resolvida com analgésicos comuns, e desaparecendo no decorrer do dia. Também pode haver sangramento vaginal discreto. Febre, dor aguda ou sangramento excessivo sempre devem ser comunicados ao médico.

O líquido de cada folículo ovariano puncionado é imediatamente encaminhado ao laboratório, onde o embriologista, através de um estereomicroscópio, localiza os óvulos e os coloca em meio de cultura. Todo o procedimento é realizado em ambiente extremamente limpo e com uma série de cuidados em relação à pureza do ar. Os óvulos são manipulados rapidamente, sempre sob placas aquecidas, para que não sofram variações importantes de temperatura. A luminosidade do laboratório também é controlada. Os óvulos e embriões humanos são sensíveis à variações de temperatura, pH, luminosidade, pureza do ar, etc.


Fecundação in vitro

A)Fertilização in vitro -FIV :

O sêmen é coletado por masturbação, e preparado da mesma forma que para inseminação intra-uterina. Os óvulos ficam algum tempo em cultura (4 a 6 horas) e, após, são inseminados in vitro, ou seja, os espermatozóides são colocados na placa de cultura junto com os óvulos, em uma proporção aproximada de 100.000 espermatozóides para cada óvulo. As placas retornam a estufa e só serão observadas 16 a 19 horas após para identificar se houve fertilização (penetração do espermatozóide no óvulo).




Os óvulos inseminados são observados pelo embriologista para averiguar se houve fertilização normal ou não. Aproximadamente, de 25 a 29 horas após a inseminação os pré-embriões serão observados para identificar os que se dividiram precocemente. Embriões com divisão precoce têm maior potencial para a implantação, e deverão estar entre os escolhidos para a transferência.


B) Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides - ICSI

A ICSI é uma técnica de reprodução assistida, em que a fertilização também ocorre in vitro; entretanto, não ocorre espontaneamente, ou seja, os espermatozóides são colocados dentro do óvulo para que ocorra a fertilização. Esta técnica teve seu primeiro relato de gestação e nascimento em 1992 e foi, sem dúvida, o maior avanço no tratamento da infertilidade, após a fertilização in vitro clássica.

O sucesso da FIV depende da presença de um número mínimo de espermatozóides com boa motilidade e morfologia. Homens com número menor do que 1 milhão de espermatozóides por ml, com motilidade limitada e menos do que 14% de espermatozóides com forma normal têm pouca chance de fertilização na FIV convencional. A ICSI veio solucionar os casos de infertilidade por fator masculino grave. O dito popular "para engravidar só precisa de um espermatozóide" só é válido quando o procedimento é a ICSI.

As indicações para ICSI, além dos casos de fator masculino, são casais com falha e fertilização na FIV clássica (mesmo sendo os parâmetros do sêmen normais). Esta técnica permite o uso de espermatozóides aspirados do epidídimo, do testículo e até coletados de amostra de tecido testicular congelado nos casos de tumores de testículo, de vasectomia, agenesia de ducto deferente, etc.

Quando está indicada a ICSI, os procedimentos de indução da ovulação, captação de óvulos e posterior transferência de embriões são idênticos aos da FIV convencional. A fertilização entretanto é diferente. Os óvulos coletados são identificados pelo embriologista através de um estereomicroscópio e, após um período de incubação em meio de cultura especial, eles são desnudados (retiram-se as células da granulosa que envolvem o óvulo com um líquido especial e pipetação). Os óvulos são classificados e apenas óvulos maduros poderão ser injetados.

O preparo do sêmen é similar ao procedimento de FIV, exceto nos casos de azoospermia. Denomina-se:
 

PESA - a aspiração percutânea (através da pele) de espermatozóides do epidídimo,
TESA - a aspiração percutânea de espematozóides do testículo e
TESE - a extração de tecido testicular por biópsia, com posterior dissecção do tecido para identificação de espermatozóides.

Todos estes procedimentos têm por objetivo selecionar espermatozóides vivos para realização da injeção intracitoplasmática. As taxas de fecundação e de gestação variam de acordo com o local de onde são retirados os espermatozóides.

A decisão de recuperar os espermatozóides do testículo ou do epidídimo depende da causa da azoospermia. Em casos de obstrução epididimária ou agenesia de ducto deferente, utiliza-se a punção de epidídimo. Nos casos de fatores testiculares, a alternativa é a punção biópsia testicular; nesses casos, os espermatozóides podem demorar para adquirir motilidade.

No procedimento de ICSI propriamente dito, o espermatozóide selecionado é imobilizado pela pressão da pipeta injetora sobre a sua cauda, sendo então aspirado (pela cauda) para dentro da pipeta injetora. A pipeta de sucção fixa o óvulo e a pipeta injetora, já carregada com o espermatozóide, penetra no óvulo. Realiza-se uma discreta aspiração para confirmar que a membrana do óvulo foi mesmo rompida e, então, o espermatozóide é colocado no citoplasma do óvulo.


A transferência dos pré-embriões obtidos mediante ICSI ocorre da mesma forma que na fertilização in vitro convencional.

4.Transferência de embriões:

A transferência é um procedimento relativamente simples, que não necessita sedação. A mulher deve estar com a bexiga cheia, isto retifica o útero (das mulheres com útero de curvatura anterior) e facilita o controle ecográfico da transferência dos embriões. A paciente fica em posição ginecológica, coloca-se o espéculo, e lava-se a vagina com soro fisiológico ou meio de cultura. Os pré-embriões selecionados para transferência são aspirados em um cateter muito fino, com mínima quantidade de líquido. A seguir, o cateter "carregado" é passado através do orifício cervical externo e interno, e os pré-embriões transferidos para o endométrio, conforme figura abaixo.


Os pré-embriões, geralmente, são transferidos para o útero materno no período de 48 a 72 horas após a punção. Eles estarão com 4 a 8 células. Nesta etapa, a regularidade dos blastômeros (cada célula do pré-embrião é denominada blastômero), e a presença de fragmentação são os critérios mais utilizados para selecionar os embriões que serão transferidos. Em casos especiais, pode-se optar pela transferência no 5º dia, em estágio de blastocisto.

A legislação brasileira permite que se transfiram, no máximo, quatro embriões. Atualmente, transfere-se cada vez menos embriões, principalmente em mulheres jovens e com embriões com alto potencial de implantação, para diminuir as gestações múltiplas. Depois da transferência, a paciente pode ficar alguns minutos em repouso. Recomenda- se que faça repouso relativo por 2 dias após a transferência (pelo que se estudou até agora, o repouso não tem qualquer significado sobre as taxas de gestação).

A dosagem do -HCG (hormônio produzido pelo embrião) é realizada no 14º dia após a punção de óvulo, ou no 12º, após a transferência dos embriões, para que assim se faça o diagnóstico da gestação. Sete a dez dias após o resultado do teste de gestação positivo, realiza-se uma ecografia transvaginal para identificação de saco gestacional intra-uterino e embrião. Após comprovação da gestação viável (embrião com batimentos cardíacos) as taxas de abortamento são similares aquelas de gestações obtidas sem procedimentos de reprodução assistida.

Taxa de sucesso após fertilização in vitro e ICSI

As chances de gestação dos procedimentos de reprodução assistida estão em parte determinados


pelos equipamentos e profissionais do centro. Entretanto, os fatores independentes que mais afetam as taxas de sucesso são o número de embriões que se transfere ao útero (tabela) e a idade da mulher (tabela). Aproximadamente, 15% das pacientes têm abortamento, o que não parece estar aumentado em relação as gestações espontâneas.

Nas tabelas abaixo, estão os dados do registro latino americano de reprodução assistida, mostrando a taxa de nascidos vivos por ciclo de aspiração folicular e por transferência embrionária, segundo o número de embriões transferidos e a idade da mulher nos procedimentos de reprodução assistida de alta complexidade.


Tabela: Taxa de gestação clínica de acordo com o número de embriões transferidos em procedimentos de fertilização in vitro (modificada da Red Latinoamericana de Reprodução Assistida 2003).

Tabela: Taxa de gestação clínica de acordo com a idade da mulher em procedimentos de Fertilização in vitro (modificada da Red Latinoamericana de Reprodução Assistida 2003).

Razões para suspensão de ciclo de reprodução assistida:

Os ciclos de reprodução assistida podem ser suspensos; isto significa que, por algum motivo, não serão realizadas todas as etapas: indução da ovulação, aspiração folicular, fecundação in vitro e transferência embrionária. Entre os motivos para suspensão do ciclo estão a falha de resposta à indução da ovulação (não desenvolvimento de folículos), aparecimento de cistos ovarianos, ruptura prematura dos folículos, cônjuge não conseguir coletar o sêmen, não haver fecundação in vitro, etc.

Complicações mais freqüentes nos procedimentos de reprodução assistida: Maternas

Hiperestimulação ovariana:

É uma resposta exagerada do ovário à estimulação da ovulação, em que o número de folículos em crescimento é maior que o desejado. Caracteriza-se pelo aumento do tamanho dos ovários e distensão abdominal devido à retenção de líquidos. Nos casos mais graves, sintomas como náusea, vômitos, dificuldade respiratória, acúmulo de liquido dentro do abdômen, ausência de diurese pode ocorrer, e a paciente deve ser hospitalizada. Felizmente, apenas 1% dos casos necessitam internação. Esta probabilidade encontra-se aumentada em mulheres jovens com síndrome dos ovários policísticos.

Gravidez Tubária:

É a implantação do embrião fora da cavidade uterina, mais comumente na trompa. Este diagnóstico pode ser feito ao redor de 21 dias após a transferência embrionária quando, por ecografia, pode-se visualizar o saco gestacional (sinal inicial de gestação). Esta complicação ocorre em torno de 1 a 2% das gestações espontâneas; em ciclos de FIV, a incidência aumenta para 4%, provavelmente devido à ocorrência de patologias tubárias e uterinas pré-existentes.

Torção ovariana:

O ovário hiperestimulado pode duplicar ou triplicar de tamanho. O peso aumenta, e a distensão abdominal (aumento do volume do abdômen) pode facilitar sua torção, estrangulando o sistema vascular, e originando dores tipo cólica. Se o quadro não se resolve espontaneamente, poderá ocorrer necrose (morte celular) e, conseqüentemente, hemorragia ovariana (sangramento dentro do abdômen). Esta é uma emergência médica que requer solução imediata. Felizmente, ocorre em menos de 1% dos casos.

Outras complicações:

Poderão ocorrer complicações no local da punção transvaginal durante a aspiração folicular, ainda que de baixa freqüência, sangramento por lesão da parede vaginal, infecção pélvica , abscesso tubário e, finalmente, lesões de estruturas vizinhas tais como intestino,bexiga, uretra e grandes vasos.

Defeitos de nascimento:

A porcentagem de malformações dos recém-nascidos, produtos das técnicas de fertilização in vitro, não é maior que a da população em geral, tanto mundiais ou americanas (2 a 2,4 % dos examinados).

Em casos de fator masculino grave, realizada a ICSI, em que não ocorre a "seleção natural" para penetração do espermatozóide, devemos considerar que podemos estar transferindo problemas genéticos a descendência. Quando existe azoospermia, quase 12% dos espermatozóides têm alterações genéticas; quando a espermatogênese é normal, a porcentagem é menor do que 0,5%.

Gravidez múltipla:

A proporção de multigestação é conseqüência direta do número de embriões transferidos (tabela) e da idade da mulher. A taxa global de multigestação é de 29% . Isso significa que de 100 gestações, 29 apresentam dois ou mais sacos gestacionais e destes, 10% serão reduzidos, espontaneamente, para somente um saco gestacional, evento que ocorre, habitualmente, antes da 12º semana de gestação.


Tabela: Taxa de gestação múltipla, de acordo com a idade da mulher em procedimentos de Reprodução Assistida (modificada da Red Latinoamericana de Reprodução Assistida 2003). · 2 Sacos gestacionais (gêmeos) * 3 ou mais sacos gestacionais (trigêmios ou mais)

Dependendo do acesso a centros hospitalares adequados e das condições físicas da paciente, o desenrolar da gestação gemelar para a mãe e o bebê não deve trazer grandes diferenças em relação às gestações únicas. As gestações triplas e quádruplas associam-se à maiores taxas de abortos, mortes fetais, partos prematuros e maior morbimortalidade neonatal. Segundo dados da Rede Latinoamericana de Reprodução Assistida, a taxa de prematuridade extrema (nascimento com menos de 31 semanas) é de 3,4% para gestações únicas, 18,5% para gemelares, 34% para trigêmeos e 42,5 % para quadrigêmeos.

A prematuridade e as complicações neonatais determinam, em muitos casos, seqüelas permanentes e graves para os nascidos de gestações triplas ou mais. A única maneira de diminuir a taxa de multigestação é diminuindo o número de embriões a transferir, ocasionando impacto nas taxas de gestações. Este assunto deve ser discutido entre a equipe de profissionais e o casal.

O objetivo dos tratamentos em reprodução assistida é sempre a gestação única. Atualmente, com a melhoria dos laboratórios de fertilização in vitro existe uma tendência à transferência de 2 a 3 embriões. Existem alguns grupos que preconizam a transferência de apenas um embrião - muito bem selecionado ­ havendo, então, taxas muito baixas de gemelaridade.

Embriões Excedentes: O que fazer?

No início de um tratamento de Fertilização in vitro, uma questão bastante importante para ser discutida com os casais diz respeito ao número de óvulos que, potencialmente, serão produzidos durante o ciclo. Este número está diretamente relacionado ao número de embriões que serão obtidos. Um número maior de embriões produzidos permite a escolha daqueles que, potencialmente, têm melhores condições para implantação, aumentando as chances de sucesso. Entretanto freqüentemente sobram embriões de boa qualidade, que podem ser congelados e transferidos em outro ciclo. O congelamento de embriões nada mais é do que a tentativa de aumentar as chances de gestação de um único ciclo de estimulação ovariana.

Antes da criopreservação de embriões, a mulher que produzia muitos óvulos tinha apenas alguns óvulos fertilizados ou corria o risco de ter vários embriões descartados (não transferidos), porque, no máximo, 3 ou 4 embriões podiam ser transferidos para o útero com segurança. Atualmente, existem protocolos de congelamento de embriões com chance real de gestação após descongelamento. Provavelmente, em breve possamos obter com embriões congelados taxas de gestação similares àquelas de embriões frescos. Segundo o Conselho Federal de Medicina, atualmente os embriões excedentes aos ciclos de Fertilização in vitro podem ter três destinos: congelamento, doação a outro casal ou doação para pesquisa com células tronco. A maioria dos casais opta pelo congelamento. Quanto ao tempo que embriões podem ficar congelados é muito discutido. Já existem relatos de gestações com nascimento de bebês saudáveis com mais de 10 anos de congelamento.

 

SÍNDROME DE TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL

SÍNDROME DE TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL

Também conhecida por TPM, é um conjunto de sintomas físicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual podendo ser tão severos que interfiram significativamente na vida da mulher.

A TPM é uma desordem neuropsicoendócrina com sintomas que afetam a mulher na esfera biológica, psicológica e social.

A tendência hoje é acreditar que a função fisiológica do ovário seja o gatilho que dispara os sintomas da síndrome alterando a atividade da serotonina (neurotransmissor) em nível de sistema nervoso central.

O tratamento depende da severidade dos sintomas e incluem modificações alimentares, comportamentais e tratamentos medicamentosos.

Os sintomas mais comuns incluem:

Por ordem de freqüência: DESCONFORTO ABDOMINAL, MASTALGIA CEFALÉIA, FADIGA, IRRITABILIDADE, TENSÃO, HUMOR DEPRIMIDO, HUMOR LÁBIL, AUMENTO DO APETITE, ESQUECIMENTO E DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO, ACNE, HIPERSENSIBILIDADE AOS ESTÍMULOS, RAIVA, CHORO FÁCIL, CALORÕES, PALPITAÇÕES e TONTURAS.
 

Irritabilidade (nervosismo),
Ansiedade (alteração do humor com sentimentos de hostilidade e raiva),
Depressão (com sensação de desvalia, distúrbio do sono, dificuldade de concentração)
Cefaléia (dor de cabeça),
Mastalgia (dor ou aumento da sensibilidade das mamas),
Retenção de líquidos (inchaço ou dor nas pernas),
Cansaço,
Desejos por alguns alimentos como chocolates, doces e comidas salgadas.

Deve ser realizado um controle objetivo do ciclo menstrual (através de um diário) pelo período mínimo de dois ciclos. Devem ser excluídos outros transtornos como hiper ou hipotireoidismo, perimenopausa, enxaqueca, fadiga crônica, síndrome do intestino irritável ou exacerbação pré-menstrual de doenças psiquátricas; depressão, que pode se intensificar nesse período (magnificação pré- menstrual).

História, exame físico cuidadoso, avaliação endócrina ginecológica quando o ciclo menstrual é irregular, perfil bioquímico, hemograma e TSH para excluir condições médicas que podem apresentar sintomas que simulem uma TPM. Importante fazer o diagnóstico diferencial com a condição psiquiátrica: distúbio disfórico pré-menstrual.

O tratamento medicamentoso inclui o manejo específico de cada sintoma e deve ser individualizado. A maioria dos tratamentos medicamentosos propostos não se mostraram mais eficazes do que tratamentos placebo (progesterona, espironolactona, óleo de prímula e vitaminas B6 e E, ingestão de cálcio e magnésio). A fluoxetina, foi a única droga que mostrou eficácia, entretanto foi aprovada pelo FDA apenas para PMDD (Forma mais severa de TPM, com prevalência dos sintomas de raiva, irritabilidade e tensão). Na Europa esta droga não é aprovada na Europa para uso nem mesmo em PMDD.

Medidas preventivas são igualmente importantes e incluem:
 

orientação: explicar que a TPM não é grave e que os sintomas podem variar a cada ciclo,
modificações alimentares com diminuição da gordura, sal, açúcar e cafeína (café, chá, bebidas a base de colas),
fracionamento das refeições,
dieta com boas fontes de cálcio (leite e iogurte desnatado) e magnésio (espinafre), diminuição da ingestão de álcool,
parar de fumar,
fazer exercícios regulares (aeróbicos: 20 minutos 3 vezes por semana),
manejar o estresse.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

O que eu sinto naqueles dias antes do período menstrual são "coisas da minha cabeça"?

Os sintomas desagradáveis que surgem antes da menstruação podem ser considerados uma doença?

Existe tratamento para a Síndrome de Tensão Pré-Menstrual?

Qual o critério para determinar a gravidade da TPM?

Quando a TPM é caracterizada como desordem disfórica pré-menstrual?

Quando é necessário acompanhamento psiquiátrico para TPM?

Fazer exercícios físicos e de relaxamento ajudam no tratamento da TPM?

Quais os alimentos mais indicados para estes dias?

Deve usar vitaminas ou suplementos alimentares para ajudar na melhora dos sintomas?

Devo suspender o uso de álcool e cigarros?