Cirurgia Plástica

 

ABDOMINOPLASTIA

Constituição do Abdômen

A parede do abdômen é constituída de uma série de camadas que envolvem e protegem os elementos que estão colocados no interior da cavidade abdominal. Se forem analisadas essas camadas observaremos, abaixo da pele, uma grossa camada, chamada de subcutâneo, que é constituída fundamentalmente de tecido gorduroso. Mais profundamente, encontramos três capas superpostas de tecido muscular. Esses músculos formam a parede muscular que permite o esforço de contração abdominal com compressão das estruturas profundas viscerais. No momento em que realizamos um determinado esforço, por exemplo, o esforço da defecação, esses músculos se contraem e comprimem estruturas profundas, desencadeando uma determinada ação.

De todas as regiões do organismo, a parede abdominal é, provavelmente, uma das que mais freqüentemente acumula gordura, a qual se deposita no subcutâneo. A parede abdominal é sujeita à alterações importantes em determinadas fases do ciclo de vida de alguns indivíduos.

Nas mulheres, durante a gestação, pela presença de uma massa (o feto), que se desenvolve de maneira bastante volumosa no interior da cavidade uterina, ocorre um aumento importante de toda a cavidade, fazendo com que a musculatura, em determinadas circunstâncias, possa sofrer alterações, com o afastamento das massas musculares na linha média. Exatamente na linha média existe uma linha vertical que passa pela cicatriz umbilical onde os grupamentos musculares do lado direito e do lado esquerdo fundem-se. Quando ocorre o aumento intra-abdominal gestacional, esta linha pode sofrer um processo de afastamento.

Esse esgarçamento faz com que, na linha média, possam aparecer hérnias. Hérnias são zonas de fragilidade da parede muscular que permitem a saída de vísceras (porções de intestino) de dentro da cavidade para o exterior. Essas hérnias podem tornar-se mais ou menos volumosas, dependendo do grau de pressão intra-abdominal e do grau de alteração da parede muscular.

Essas modificações internas manifestam-se na porção externa da parede abdominal com alterações mais ou menos volumosas. Sabe-se que mulheres que têm gestações sucessivas apresentam mais facilidade para o aparecimento desse quadro.

O que é abdominoplastia?

Pelas razões acima explicadas - patologias ou doenças da parede abdominal - é necessário, com maior ou menor freqüência, a correção cirúrgica da parede abdominal. A cirurgia da parede abdominal é denominada de abdominoplastia.

A abdominoplastia visa a correção funcional e estética da parede abdominal. Dependendo do tipo de anormalidade, pode ser necessária a correção dos elementos profundos, musculares, ou os da superfície, com a retirada dos excessos gordurosos.

No homem também ocorrem alterações da parede abdominal, fundamentalmente por conta de flacidez da musculatura e devido a acúmulo gorduroso na porção abdominal inferior abaixo da cicatriz umbilical.

Quando gestações sucessivas causam alterações na parede abdominal da mulher, ou quando, tanto na mulher quanto no homem, o excesso de depósito de tecido gorduroso desencadeia uma saliência não estética, ou ainda, após um extenso emagrecimento, o excesso de tecidos resultantes no abdômen pode exigir correção. Nessas situações, cabe ao cirurgião plástico a correção desses defeitos.

O tipo de anestesia a ser utilizado nessa intervenção cirúrgica pode ser combinado com o cirurgião ou com o anestesista em uma visita pré-operatória.

Como é feita a cirurgia?

Durante a cirurgia é realizada uma incisão com o mesmo posicionamento da incisão habitualmente utilizada na cesariana. Entretanto, é importante frisar que a incisão utilizada na abdominoplastia é bem mais longa. É feito então um descolamento amplo em toda a parede anterior e lateral do abdome. Com este campo operatório preparado, a parede muscular pode ser examinada detidamente e as alterações corrigidas minuciosamente.

Hérnias podem ser fechadas,
esgarçamento da linha média pode ser corrigido e,
associado a isso, pode ser retirado o excesso de gordura da parede.

Corrigidos os defeitos dos elementos profundos e superficiais, é feito então o fechamento da parede e a recolocação da cicatriz umbilical em sua posição normal. O paciente é posicionado na cama de forma semi-fletida (dobrada), o que impede a tração nos tecidos trabalhados. Em geral, a hospitalização para esse tipo de procedimento cirúrgico dura de dois a três dias.

Como é o pós-operatório?

Durante as primeiras semanas de pós-operatório, o paciente não deve realizar esforços físicos, pois existe o risco de abertura das suturas realizadas na musculatura. Depois desse tempo, gradualmente, o paciente vai voltando à sua vida normal, e os esforços podem tornar a fazer parte da sua rotina. A cicatriz resultante dependerá fundamentalmente da qualidade de cicatrização desse paciente em particular. Cada indivíduo apresenta uma peculiaridade especial no que diz respeito à cicatrização. Existem indivíduos que após uma cirurgia desse tipo ficam com uma cicatriz quase imperceptível. Outros, entretanto, formam cicatrizes hipertróficas ou queloideanas que alteram o resultado final satisfatório do procedimento. Claro que sempre existirá a possibilidade de tentativa de melhoria dessas cicatrizes.

A cicatrização é um fenômeno que depende de elementos intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos dependem do cuidado com o manejo dos tecidos. Os fatores intrínsecos dependem fundamentalmente das características genéticas e pessoais do indivíduo. Existem situações em que, apesar de todos os cuidados, o resultado das cicatrizes não é de boa qualidade, pois as características do indivíduo não permitem uma cicatrização esteticamente satisfatória.

Freqüentemente, são necessários procedimentos cirúrgicos de retoques em abdominoplastias. Esses retoques podem se constituir em tentativas:

de melhoria de cicatriz,
de melhoria do perfil, ou
de correção de irregularidades na distribuição da gordura.



 

BLEFAROPLASTIA - Cirurgias Corretivas na Face

O que é?

A blefaroplastia é a cirurgia para correção de deformidades das pálpebras. Geralmente são deformidades adquiridas com o envelhecimento facial, pela perda da elasticidade da pele (ritidose ou rugas); pela queda dos tecidos: pele, músculos, gordura; também podem ser anomalias do crescimento, deformidades adquiridas por traumatismo ou outras doenças.

Como se desenvolve?

Fatores genéticos ou características familiares e raciais têm papel preponderante no estabelecimento de alterações na forma das pálpebras. A ação da força da gravidade, o fumo e a radiação solar são outros fatores que causam envelhecimento e, portanto, deformidade palpebral. Em casos muito avançados dessas deformidades, muitas vezes há prejuízos, principalmente com a diminuição do campo de visão.

Um fenômeno característico nas deformidades palpebrais é o aparecimento de "bolsas de gordura" tanto nas pálpebras inferiores como nas superiores. Essa alteração é ocasionada pela herniação ou protrusão de parte da gordura, que normalmente fica em torno do globo ocular, para fora do seu local.

Traumatismos e outras doenças também podem ser importantes no aparecimento dessas deformidades.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico das deformidades é feito pelo médico a partir de queixas específicas do paciente. Nesses casos, somente o exame clínico já é suficiente para chegarmos a uma conclusão. É importante ressaltar que, em alguns casos, há necessidade de uma avaliação da visão, feita por um oftalmologista, a fim de definir alterações de campo visual e excluir outros problemas associados.

Também é importante observar que, em muitos casos, a alteração que motiva a consulta, embora pareça, não é somente na pálpebra. É muito comum que a sobrancelha também esteja "caída", fazendo com que a deformidade palpebral pareça maior. Nesses casos é fundamental tratar ambas as regiões para a correta solução do problema.

Como se faz a prevenção?

As medidas de prevenção incluem os cuidados com a textura da pele, evitando ganho e perda excessiva de peso, não fumar e limitar a exposição solar, inclusive utilizando filtros bloqueadores solares.

Como se trata?

Como em toda a cirurgia estética, a indicação de tratamento deve partir da vontade do próprio paciente, isto é, o tratamento das deformidades estéticas só deve ser feito por auto-indicação. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais e que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso, mostrando que esse é um tratamento médico, com todas as suas características (limitações, riscos). Uma avaliação clínica e laboratorial pré-operatória é fundamental para estabelecer se o paciente está em boas condições para se submeter a um procedimento anestésico e cirúrgico.

Como é a cirurgia?

A blefaroplastia visa corrigir o excesso de pele, músculo e gordura nas pálpebras, assim como melhorar sua posição. O tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, é feito através de cortes no sulco da pálpebra superior e na linha logo abaixo dos cílios na pálpebra inferior, com pequenas extensões laterais acompanhando rugas naturais já existentes. A pele e músculo excedentes são retirados e a gordura herniada é tratada. No final, a pele é suturada e se acomoda a nova estrutura.

Nessa cirurgia, a anestesia é mais freqüentemente local com um anestesista propiciando uma sedação, embora possa ser somente local ou até geral. A escolha do método de anestesia, sempre em comum acordo com o anestesista, levará em consideração o tamanho da cirurgia, as condições clínicas e psicológicas do paciente. Essa cirurgia é normalmente realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar algumas horas após a recuperação da anestesia).

Como é a recuperação?

O paciente fica com um pequeno curativo, esparadrapo de papel (micropore) nos pontos, os quais são retirados em quatro a seis dias. Os cuidados pós-operatórios variam segundo a magnitude dos procedimentos efetuados. Sempre haverá um inchaço maior nos primeiros dois dias, que gradativamente irá diminuir. Em geral sete a dez dias é o tempo suficiente para o paciente retornar às suas atividades sociais e laborais. É importante ressaltar que as alterações de cicatrização e acomodação dos tecidos em seu novo local seguem por mais algum tempo. Pelo menos três meses são necessários para se observar o resultado final do tratamento.





 

CÉLULAS-TRONCO

Introdução

Nos últimos anos o assunto “células-tronco” tem sido muito debatido, e é objeto freqüentemente exposto na mídia. Como a maioria das grandes novidades, esta área está sendo superestimada se for considerada a realidade atual, entretanto não há dúvidas de que as suas potencialidades são enormes, e pode-se esperar um novo tipo de Medicina a partir da evolução dessas pesquisas. Na verdade, o que se tem hoje é uma série de perspectivas e os resultados obtidos nas experiências em animais de pequeno porte não podem, ainda, ser extrapolados para a espécie humana. Experiências clínicas têm, entretanto, mostrado resultados alentadores.

Os diferentes tecidos são formados por células com características diversas. Por exemplo: o tecido muscular está constituído por células especializadas em contração, os miócitos. O tecido ósseo está constituído por osteoblastos, o tecido nervoso por neurônios, e assim por diante.

Quando uma das primeiras células do embrião sofre uma mitose e se divide, as duas células resultantes têm a mesma constituição genética e as mesmas características. A embriogênese progride com a contínua multiplicação das células, aumentando o número das mesmas e o tamanho do embrião. O interessante é que dentro da célula mais primitiva, o zigoto, existe informação suficiente para que, na medida em que essas células forem se dividindo, aos poucos ocorra uma diferenciação, originando diferentes linhagens que formarão diferentes tecidos como: muscular, ósseo, nervoso, etc.

No interior do núcleo desta célula primitiva existe uma bagagem gênica completa, com capacidade de transmitir as informações necessárias para toda a vida do futuro ser que esta célula originará. Em um determinado momento, nesta contínua série de divisões mitóticas, inicia um processo denominado diferenciação celular. Este processo é de extrema importância pois permitirá que novas linhagens celulares passem a existir e já iniciem a estruturação de um complexo organismo. Este fenômeno de diferenciação celular permite, em última análise, que a célula resultante da divisão seja diferente da antecessora.

Durante muito tempo, os biólogos ensinavam a mitose como sendo a divisão de uma célula em duas exatamente iguais. Há relativamente pouco tempo, com os novos entendimentos propiciados pela moderna biologia celular, foi sendo definido um novo tipo de mitose. A mitose assimétrica. O conhecimento desta mitose assimétrica permitiu a ideação de um tipo de célula com características especiais. Esta célula ao se dividir origina uma célula que se diferencia e outra que mantém as mesmas características da original. Desta maneira, ela pode se diferenciar em outra, ao mesmo tempo em que pode manter suas características primordiais. Esta manutenção de características permite, no organismo adulto, que haja um grupo de células que ainda mantêm características ancestrais, ou precursoras, ou tronco. Por essa razão são denominadas células-tronco.

Este fato, que constantemente está ocorrendo em nosso organismo, possibilita um processo reparatório fantástico, fazendo-nos prever sua utilização em oportunidades diversas. Este fenômeno da diferenciação, ou não, das células no processo divisório, acrescido da existência, no adulto, de células precursoras, permite uma multiplicidade de situações que necessita avaliação detalhada, objeto desta revisão inicial.

Existem na atualidade discussões éticas de grandes proporções que necessitam ser abordadas ao se estudar as células-tronco. Serão avaliadas pormenorizadamente no decorrer desta análise.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Após a fecundação, a célula formada é denominada zigoto. O zigoto é uma célula totipotencial, ou seja, tem a capacidade de originar todo o indivíduo, com a sua complexa estruturação diferenciada.

Depois das primeiras divisões celulares, as células resultantes são também totipotenciais. Se estas células se separarem, a continuidade de desenvolvimento de cada uma independentemente dará origem a gêmeos idênticos ou univitelinos, provando sua totipotencialidade.

No decorrer da embriogênese, na medida em que ocorrem sucessivas mitoses vai se formando um conjunto celular denominado blastocisto. O grupamento celular central deste conglomerado apresenta células com capacidade de gerar qualquer outra célula, e por isto são consideradas pluripotenciais.

A diferença essencial entre uma célula totipotencial e outra pluripotencial é o fato de que a primeira (totipotencial) poderia até originar um novo indivíduo, enquanto que a segunda (pluripotencial) não teria essa capacidade. Ambas, têm a capacidade de gerar qualquer outra célula.

Tanto as células totipotenciais como as pluripotenciais são células-tronco. Durante o desenvolvimento embrionário elas serão as células-tronco embrionárias. Por outro lado, no indivíduo adulto, as células que mantêm as características pluripotenciais são as células-tronco adultas.

Na atualidade, a identificação, a separação, o isolamento e a cultura das células-tronco já é uma realidade. Este fato permite que se possa inferir seu aproveitamento terapêutico.

Existem vários questionamentos quanto às células-tronco. Onde estariam “guardadas” no organismo adulto? Quando entrariam em funcionamento (divisão)? Que agentes poderiam ser indutores desse processo divisional? A potencialidade dessas células poderia ser aproveitada em um processo reconstrutivo?

Com finalidade meramente didática e especulativa imagine-se, por exemplo a revolução em termos médicos que os seguintes feitos poderiam desencadear: células-tronco ou células isoladas seriam implantadas em determinada área e estimuladas a iniciar sua multiplicação, reconstruindo um órgão perdido. Desta maneira, um braço, ou uma perna ou um fígado ou mesmo um coração, (pelo menos teoricamente) poderiam ser construídos. É indispensável, entretanto, a percepção de que a realidade atual é completamente diversa. Acredita-se que um longo período ainda será necessário para a concretização desses sonhos. O controle do estímulo à divisão e diferenciação dessas células ainda está longe de ser uma rotina nos laboratórios. Quanto à utilização de células-tronco adultas, ou embrionárias, várias discussões éticas poderiam ser estabelecidas.

O uso de células-tronco adultas seria definido como a retirada de um grupo de células-tronco de determinada região do organismo de um paciente e seu aproveitamento no próprio individuo. A medula óssea do individuo adulto é uma zona extremamente rica nessas células e, por isso, freqüentemente usada como fonte de células-tronco transplantadas para o mesmo indivíduo.

Quanto ao uso de células-tronco embrionárias, várias discussões podem entrar em cogitação. Nesta situação, a retirada das células é realizada em embriões com poucos dias de desenvolvimento. Esta retirada é feita na maioria das vezes com o sacrifício do embrião, o que estabelece um dilema ético. Grandes discussões têm sido realizadas sobre este dilema. Grupos religiosos, de especialistas em ética e de cientistas estão há bastante tempo discutindo de maneira mais ou menos veemente este problema. O sacrifício do embrião doador destas células totipotenciais, ou mesmo pluripotenciais, cria uma situação extremamente delicada e de difícil consenso.

Por estas razões apontadas, esta revisão do possível aproveitamento dessas células, a partir desse momento passa a ser exclusivamente direcionada ao estudo das células-tronco adultas. Como foi afirmado anteriormente, as células-tronco adultas estão distribuídas em várias regiões do organismo, e mantêm sua potencialidade reprodutiva.

Reiterando essa afirmativa: como estas células mantêm esta capacidade durante toda a vida do individuo, a qualquer momento poderiam tornar-se utilizáveis em relação à necessidade de seu aproveitamento em um determinado processo regenerativo. Na medula dos ossos longos existe um nicho de células-tronco com constância e em quantidade suficiente para aproveitamento. Por outro lado, a retirada destas células pode ser realizada com relativa facilidade por uma punção de osso ilíaco. Em laboratório estas células podem ser separadas por centrifugação, e pipetagem.

Uma vez separadas, estas células pluripotenciais são injetadas de novo no organismo. Por sua pluripotencialidade elas têm a capacidade de migrar pela corrente circulatória, e aderir em zonas onde haja a necessidade de reparação. Inicia-se então um processo regenerativo cuja magnitude está sendo clareada no momento atual.

PERSPECTIVAS DE APROVEITAMENTO CLÍNICO

Várias áreas da Medicina estão em período experimental de aproveitamento de células-tronco. Uma resenha das principais e mais consistentes experiências com o seu aproveitamento será apresentada a seguir:
 

Neoangiogênese
  A formação de novos vasos sangüíneos a partir do uso de células-tronco está sendo cada vez mais evidenciada. Em revascularização de retalhos existem vários trabalhos pioneiros em andamento. No Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, coordenado pela equipe da disciplina de Cirurgia Plástica da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, está aprovado pela CONEP um trabalho pioneiro de revascularização de retalhos com a utilização de células-tronco.
Cardiologia
  A equipe da UFRJ desenvolve, também, trabalhos na linha de tratamento de cardiopatias, em parceria com o Hospital Pró-cardíaco, no Rio de Janeiro. Nesses estudos, foram realizados os transplantes de células-tronco adultas em 20 pacientes que aguardavam o transplante cardíaco. Do total de transplantados, 16 pacientes foram estudados por um longo prazo, demonstrando que a terapia celular trouxe consideráveis melhoras clínicas
Neurologia
  Em 2002, foram apresentados resultados de experimentos em ratos adultos, com células-tronco isoladas do sistema nervoso central transplantadas, que apontaram a possibilidade de tratamentos futuros para doenças neurodegenerativas. Outras linhas de pesquisa com células-tronco também apresentam resultados promissores, entre elas a do tratamento de lesões traumáticas em que se utiliza uma injeção local de células-tronco medulares. Um estudo feito pela equipe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), conseguiu recriar impulsos elétricos entre a região lesada e o cérebro, pela aplicação de células-tronco medulares.
Ortopedia
  As aplicações das células-tronco estendem-se, também, à engenharia biotecidual, que utiliza o rápido potencial de crescimento apresentado pelas células-tronco para a obtenção de tecidos, tais como ossos, pele e cartilagem, que são cultivados e reimplantados nos pacientes em casos de lesões. Este procedimento já é realizado no Hospital das Clínicas da UFRJ, pela equipe do pesquisador Radovan Borojevic. A equipe trabalha também em estudos envolvendo o tratamento de grandes lesões ósseas, as quais não têm possibilidade de regeneração espontânea. Nesses casos, são utilizadas células-tronco medulares injetadas em matrizes ósseas humanas, que permitem que as células-tronco se diferenciem em células ósseas, promovendo a regeneração do tecido lesado.
Endocrinologia
  Estudos têm sido realizados em pacientes com diabete tipo 1. Essa doença é causada pela redução de disponibilidade ou perda de sensibilidade à insulina, hormônio que regula os níveis de açúcar no sangue e é secretado pelo pâncreas. A partir de células pancreáticas de órgãos doados, os pesquisadores conseguiram a maturação in vitro de células-tronco de ilhotas. Dos 38 pacientes que se submeteram ao transplante, após um ano, 33 estavam livres da terapia com insulina. São relatos isolados entretanto de extraordinária importância se for analisada a possibilidade de cura dessa doença. Fica clara a necessidade de cautela no entendimento destas extraordinárias possibilidades de uso.




CICATRIZAÇÃO

Nosso organismo é freqüentemente lesado por agentes agressores.

Traumatismos mais ou menos graves, desencadeados de diferentes maneiras, destroem zonas do corpo, que a partir desse momento necessitam reparação.

A pele, sendo a região mais periférica e superficial, é a mais freqüentemente lesada. Como envoltório de estruturas internamente situadas, apresenta uma resistência maior que os órgãos envolvidos.

Se considerarmos um músculo, ou uma porção de intestino, ou outro órgão qualquer, a pele é mais forte, com exceção, é claro, dos ossos que têm uma grande resistência e podem ser considerados os mais vigorosos do corpo.

Denomina-se cicatrização ao fenômeno pelo qual o organismo tende a reparar uma porção lesada.

Se um agente agressor causa um dano em um local, imediatamente ocorre uma série de fenômenos que visam à reorganização daquela zona e desenvolvem-se numa mesma ordem, com o objetivo de reparação.

Para o entendimento dos diferentes fenômenos que ocorrem durante esta reparação, será descrito o processo de cicatrização de uma lesão na pele.

Processo da cicatrização

Imagine-se que, trabalhando na cozinha, com uma faca, uma dona de casa corta uma porção de 1cm na polpa do dedo polegar do lado direito

Imediatamente após a lesão ocorre um sangramento mais ou menos importante, porque vasos sanguíneos, (capilares, artérias e veias) são seccionados durante a lesão. Depois de um determinado tempo ocorre o fenômeno da hemostasia, que é a coagulação do sangue na extremidade destes vasos sanguíneos rompidos.

Nestas situações de hemorragia a melhor conduta que se pode ter é a de uma leve compressão na zona sangrante.

Imediatamente, toda a região deve ser cuidadosamente lavada para a retirada do sangue, de coágulos e de elementos estranhos, (sujeiras) que podem estar presentes na região traumatizada.

Esta limpeza deve ser cuidadosa o suficiente para não remover os pequenos coágulos que estão obstruindo a extremidade dos vasos sangrantes, impedindo a manutenção de seu sangramento. É de conhecimento popular, que uma limpeza com esfregação muito profunda, na região lesada, desencadeia a continuidade do sangramento, que é exatamente o que se quer evitar.

Este fenômeno da hemostasia ocorre nos primeiros minutos após a lesão e tem como objetivo impedir a perda sangüínea.

A partir do momento da lesão até os primeiros dois dias ocorre a denominada fase inflamatória, que se caracteriza pela saída de leucócitos de dentro dos capilares (fenômeno da diapedese), com o objetivo de “limpeza” (pela fagocitose) das partículas que ficam alojadas na zona de lesão. Este fenômeno (fagocitose) permite que micróbios, outros fragmentos teciduais e corpos estranhos possam ser retirados da zona traumatizada.

Ao mesmo tempo em que estes fenômenos estão ocorrendo existe uma proliferação dos capilares com um aumento do seu número, permitindo um acréscimo no conteúdo sangüíneo que chega à região.

Com o extravasamento líquido na zona ferida ocorre um edema (inchume), que dá o aspecto externo aumentado à zona de lesão. A cor avermelhada regional, nas zonas em cicatrização tem estas características por causa da vasodilatação e aumento do número de capilares.

Junto com estes fenômenos, na porção mais superficial da pele existe um intenso aumento das multiplicações celulares (mitoses) que possibilitam o preenchimento desta zona lesada com células epiteliais. Estas células tendem a fechar e impermeabilizar a zona ferida.

Todos estes fenômenos até aqui descritos ocorrem nas primeiras 24 horas após a lesão.

Amadurecimento da cicatriz e variáveis

Após o 3o dia de lesão inicia-se na zona lesada um depósito de colágeno que é uma substância que permite uma união fibrosa entre as duas superfícies da ferida. Durante as próximas duas semanas a multiplicação das células epiteliais e o acúmulo de colágeno permitem uma aderência cada vez mais resistente à zona lesada.

A cor avermelhada da cicatriz até agora evidente começa a empalidecer e tornar-se esbranquiçada, pois ocorre uma diminuição na quantidade de capilares regionais.

No final do primeiro mês após a lesão a cicatriz existente na zona traumatizada está recoberta por uma camada de tecido epitelial íntegra.

Na realidade o processo completo de cicatrização dura mais alguns meses (mais de seis) para completar-se. Durante este tempo ocorre o amadurecimento da cicatriz que se caracteriza por clareamento e alargamento.

É importante salientar que todo este processo de cicatrização tem variáveis individuais, que dependem de fatores genéticos e ambientais. Desta maneira a cicatrização de um indivíduo não pode ser comparada com a cicatrização de outro, e mesmo na própria pessoa uma zona do corpo tem características diferentes de outra.

Outro fator digno de nota é o fato de que a cicatrização é um fenômeno biológico que tem peculiaridades que independem do tratamento.

Mesmo um ferimento adequadamente tratado pode ter uma evolução desfavorável e resultar em uma cicatriz de má qualidade.

No exemplo descrito no início deste texto, o ferimento no polegar da dona de casa, chama a atenção que mesmo um pequeno ferimento como este tem uma evolução irreversível. Independe do tipo de tratamento.

O que pode variar é o tipo de cicatriz, mas o desencadeamento do fenômeno é uma seqüência de fatos, como já se disse, irreversível.



 

LIPOASPIRAÇÃO

A gordura do organismo está depositada nas células gordurosas as quais têm a capacidade de aumentar ou diminuir de volume de acordo com a maior ou menor quantidade de gordura absorvida no seu interior.

Vários locais do corpo servem de acúmulo para estas células. Abaixo da pele existe uma camada denominada de subcutâneo. A maior parte dessas células deposita-se nesta zona. Existem, entretanto, outras regiões que também servem de depósito, como por exemplo, no interior da cavidade abdominal, entre as alças intestinais. A maior parte do tecido gorduroso (ou adiposo), entretanto, deposita-se no subcutâneo.

O grau de adiposidade de uma pessoa depende de vários elementos. Entre eles destacam-se os fatores genéticos e o tipo de alimentação.
 

Fatores genéticos são, sem dúvida, elementos importantes no desencadeamento de um depósito maior ou menor de gordura. Existem verdadeiras linhagens familiares que predispõem a estes depósitos.
O tipo de alimentação também é um fator importante no desencadeamento de um acúmulo maior ou menor. Um mau hábito alimentar, sem dúvida pode desencadear a obesidade. É sabido que o exercício e as dietas têm condições de desencadear a queima de gordura e propiciar emagrecimento.

Existem, por outro lado, depósitos de gordura localizados em determinadas regiões do organismo, que por regimes alimentares ou exercícios, mesmo localizados, dificilmente são capazes de serem corrigidos.

Existem alguns exemplos clássicos:
 

A região abdominal inferior (abaixo da cicatriz umbilical). À medida que a pessoa avança na idade este depósito tende a ficar cada vez maior, formando uma saliência mais ou menos proeminente.
A região dos quadris é outra zona que também pode ser sede de acúmulo localizado de gordura, formando os culotes.

O estudo destas regiões de depósito localizado de gordura tem mostrado que exercícios, ou mesmo emagrecimento, não tem condições de retirar completamente a quantidade de gordura aí depositada.

Durante muito tempo o tratamento convencional para este tipo de alteração funcional e estética foi bastante difícil, pois era realizado com técnicas precárias e com resultados que deixavam a desejar.

No final da década de 70, um francês denominado Illouz, relatou um método de retirada de gordura localizada através de um procedimento denominado lipoaspiração.

Este método consiste na introdução de uma cânula metálica no subcutâneo que ligada a um aparelho de fazer vácuo aspira quantidades de gordura. À medida que a cânula é movimentada no interior da zona de acúmulo de gordura, esta é absorvida para dentro da cânula e retirada do subcutâneo. Desta maneira, com esta cirurgia existe a possibilidade de retirar maior ou menor quantidade de gordura do interior das zonas de depósito exagerado.

A lipoaspiração não é um tratamento para a obesidade. Serve sim para retirar acúmulos de gordura localizada em determinadas regiões do organismo.

No culote, por exemplo, a gordura deposita-se na face lateral da coxa dando aspecto antiestético característico desta alteração.

Quando se faz a lipoaspiração, a retirada da gordura do subcutâneo inicialmente desencadeia uma zona de excesso de pele. Entretanto, com o tempo, este excesso vai sofrendo uma retração progressiva. Depois de 30, 60 ou 90 dias observa-se que a pele não apresenta mais as dobras características do excesso. Às vezes são necessários de 6 meses a 1 ano para que ocorra esta acomodação da pele.

LIPOESCULTURA

Assim como pode ser feito lipoaspiração, a gordura retirada pode ser reinjetada em outras zonas do corpo.

Costuma utilizar-se o termo lipoescultura quando a cirurgia consiste na retirada de gordura de determinadas zonas e reinjeçao em outras zonas deprimidas.

A gordura reinjetada sofre um processo de absorção. Aproximadamente 30% desta gordura injetada é absorvida pelo organismo, de maneira que é necessária uma correção exagerada (em 30%), para que o resultado final seja adequado. É claro que nesta circunstância também será necessário aguardar um tempo de até 1 ano para que ocorra a integração e acomodação deste tecido transplantado na sua nova posição.

Como é muito difícil para o cirurgião avaliar exatamente a quantidade de gordura que está sendo retirada e a que está sendo deixada em seu lugar, existe uma grande percentagem de casos em que é necessário fazer-se uma correção (ou retoque) no período pós-operatório. Pequenas quantidades de gordura podem manifestar-se como saliências mais ou menos evidentes na superfície externa, após a cirurgia.

Em geral estas cirurgias de retoque pós-operatório são bastante mais simplificadas que as cirurgias de lipoaspiração convencional. Podem ser realizadas com anestesia local, e freqüentemente são associadas à lipoaspiração de outras regiões que não haviam sido realizadas no primeiro procedimento.

ANESTESIA

Existem diferentes técnicas anestésicas para a realização de lipoaspiração. Ela pode ser realizada com:
 

Anestesia geral
Anestesia local
Um bloqueio peridural

Quando o procedimento a ser realizado é muito prolongado ou a quantidade de gordura localizada a ser retirada é bastante grande, a maioria dos cirurgiões prefere a anestesia geral. Nesta técnica o paciente é mantido, pelo anestesista, sem consciência e sem dor para que a cirurgia possa ser realizada com tranqüilidade. Quando o procedimento cirúrgico termina o paciente é acordado e mantido com analgésicos para evitar a dor pós-operatória imediata. Depois de algumas horas a medicação para evitar a dor pode ser diminuída pois o procedimento cirúrgico realizado não desencadeia dor prolongada.

Quando as zonas a serem lipoaspiradas são pequenas e o paciente tem condições psicológicas de tranqüilidade para suportar o procedimento cirúrgico, este pode ser realizado sob anestesia local. Algum tipo de sedação pode também ser associado.

Existem alguns cirurgiões que preferem a anestesia do tipo bloqueio peridural. Nestas circunstâncias, o paciente é submetido a um tipo de anestesia que permite que ele fique consciente ou com sedação, sem nenhum tipo de sensibilidade em certas zonas que deverão ser trabalhadas pela lipoaspiração

Cada caso deve ser avaliado cuidadosamente em entrevista tranqüila entre o cirurgião e o paciente para discussão e escolha do melhor tipo de anestesia.

EXPECTATIVAS DOS PACIENTES

Freqüentemente os pacientes têm uma expectativa de correção completa de todas as suas irregularidades de depósito de gordura do subcutâneo.

É necessária uma entrevista franca entre cirurgião e paciente, para que se possa dirimir as dúvidas e desfazer as fantasias que porventura possam ainda existir no imaginário do paciente. Não é infreqüente que o paciente chegue ao consultório do cirurgião com um desejo de retirada de todos os excessos gordurosos (em muitas regiões do corpo).

A quantidade total de gordura a ser retirada não deve ser exagerada pois existe uma determinada quantidade de sangue que é também aspirada durante o procedimento de lipoaspiração. Se a lipoaspiração for muito volumosa, a perda sangüínea também poderá ser, causando anemia no paciente.

Na situação de engorde e emagrecimento, as células gordurosas aumentam ou diminuem como um balão cheio ou vazio. Nas zonas lipoaspiradas, há a retirada do contingente celular que permite o funcionamento do tipo balão, portanto uma vez lipoaspiradas adequadamente com a retirada de grande parte das células, nestas zonas não há mais a possibilidade de engorde.

É claro que se o aporte nutritivo for hipercalórico (com grande quantidade de gordura e açúcares), outras dezenas de zonas do corpo estariam capazes de ser aumentadas e o engorde ocorreria novamente.

COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA

Freqüentemente houve-se falar em complicações da lipoaspiração. Sem dúvida é um procedimento delicado que exige todo o cuidado da equipe médica envolvida no procedimento.

Entretanto é necessário fazer-se uma diferenciação entre as complicações da lipoaspiração propriamente dita e as do procedimento anestésico envolvido no procedimento cirúrgico.

As complicações da lipoaspiração propriamente dita estão relacionadas com perfurações ou trauma das estruturas profundamente situadas às zonas lipoaspiradas. Outra complicação da lipoaspiração propriamente dita seria a presença de irregularidades na superfície trabalhada. Em determinadas situações de lipoaspiração bastante superficial, podem resultar também zonas de hipercromia (zonas mais escuras), que podem ser corrigidas com substâncias descolorantes. Esses procedimentos de descoloração muitas vezes são prolongados.

Não é infreqüente ouvir-se falar em parada cardíaca e morte durante a lipoaspiração.

É necessário entender que o procedimento anestésico (do tipo anestesia geral, anestesia local, ou bloqueio peridural), pode desencadear estas complicações.

Portanto, como já se mencionou, é indispensável a diferenciação entre as complicações da lipoaspiração propriamente dita e as complicações dos procedimentos anestésicos envolvidos.

As irregularidades maiores ou menores podem ser corrigidas com uma lipoaspiração secundária conforme foi afirmado anteriormente. Se houver perfuração de uma estrutura profunda, o tratamento específico deve ser estabelecido assim que for feito o diagnóstico.

As complicações anestesiológicas também devem ter tratamento imediato assim que for feito diagnóstico.

Em todas essas situações de complicações é importante levar-se em consideração que a profilaxia (evitar), é da maior importância. O extremo cuidado pode ajudar a evitar complicações mais ou menos severas.

A cirurgia da lipoaspiração pode ser realizada ambulatorialmente se a quantidade de gordura a ser a retirada é relativamente pequena, ou com o paciente baixado, se a quantidade de gordura a ser retirada for de maior volume.

LIPOASPIRAÇÃO ASSOCIADA A OUTROS PROCEDIMENTOS

A lipoaspiração pode ser associada a alguns procedimentos cirúrgicos.

Por exemplo, quando se faz uma cirurgia de diminuição da mama muitas vezes é necessário fazer-se lipoaspiração nas saliências gordurosas ao redor da glândula mamária. Para a complementação do aspecto estético desta cirurgia, muitas vezes a retirada de porções de gordura da zona inferior à axila, ou da zona da linha média, entre as duas mamas, pode a complementar o aspecto estético global da mama operada.

Na cirurgia do abdômen também a lipoaspiração pode ser associada. Nas zonas laterais da parede abdominal, uma lipoaspiração pode provocar um processo de acinturamento.



 

CIRURGIAS CORRETIVAS DA FACE - MENTOPLASTIA

O que é?

A mentoplastia é a cirurgia para correção de deformidades no mento ou queixo. Podem ser anomalias do crescimento, deformidades adquiridas por traumatismos ou outras doenças.

Como se desenvolve?

Fatores genéticos, ou características familiares e raciais, têm papel preponderante no estabelecimento da forma do queixo. Traumatismos, seja na infância afetando o crescimento, ou fraturas que alterem a estrutura do mento também são importantes no aparecimento destas deformidades.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico das deformidades é feito pelo médico, a partir de queixas específicas do paciente. Nos casos de anomalia do crescimento, na maioria das vezes, além do exame clínico é necessário realizar uma telerradiografia de perfil e póstero-anterior, com cefalometria, para chegarmos à uma conclusão. Quando a deformidade é pós-trauma a tomografia computadorizada também deve ser utilizada para um diagnóstico preciso. É importante ressaltar a necessidade de uma correta avaliação para diferenciarmos a deformidade pura do mento da deformidade de toda a mandíbula (quando há alteração na "mordida" ou oclusão dentária). Este engano de avaliação é comum e pode ser danoso para o paciente pois o tratamento é diferente para uma e outra alteração.

Como se trata?

Como em toda a cirurgia estética a indicação de tratamento deve partir da vontade do próprio paciente, isto é, o tratamento das deformidades estéticas só deve ser feito por auto-indicação. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais, que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso e mostrar que este é um tratamento médico, com todas as suas características (limitações, riscos). A idade mínima para a correção, desde que respeitados os princípios acima, é a adolescência, 2-3 anos após a primeira menstruação. Nos casos em que a deformidade é devido a trauma ou malformações congênitas este prazo normalmente é muito abreviado.

Uma avaliação clínica e laboratorial pré-operatória é fundamental para estabelecer se o paciente está em boas condições para submeter-se a um procedimento anestésico e cirúrgico.

A mentoplastia pode ser para retroposicionar, avançar, encurtar ou alongar o queixo, corrigir desvios ou alterar a forma.

O tratamento cirúrgico, na imensa maioria das vezes, pode ser feito através de cortes internos na boca, sem cicatrizes externas. A pele é descolada e um corte é feito no osso para que ele possa ser reposicionado e fixado. No final a pele se acomoda à nova estrutura. Raramente pode ser necessária a utilização de enxertos de osso da própria pessoa. Os pontos são todos internos e normalmente não precisam ser removidos.

Outra opção para a mentoplastia é a utilização de materiais aloplásticos ou próteses. Atualmente dois materiais são os mais utilizados: o politetrafluoroetileno e o silicone rígido. A vantagem deste método é que a cirurgia é um pouco mais simples. As desvantagens são: a utilização de um material estranho ao organismo e o custo do material.

A anestesia pode ser local, local com um anestesista propiciando uma sedação, ou geral. A escolha do método de anestesia, sempre em comum acordo com o anestesista, levará em consideração o tamanho da cirurgia, as condições clínicas e psicológicas do paciente. Apesar de poder ser realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar logo após a recuperação da anestesia) é mais seguro e cômodo para o paciente permanecer a primeira noite no hospital.

O paciente fica com um curativo, esparadrapo de papel (micropore) por um período de 5-7 dias.

Os cuidados pós-operatórios variarão segundo a magnitude do procedimento efetuado. Sempre haverá um inchaço, maior nos primeiros 2 dias, que gradativamente vai diminuindo. Em geral 7-10 dias é o tempo suficiente para o paciente retornar às suas atividades sociais e laborais. É importante ressaltar que as alterações de cicatrização e acomodação dos tecidos em seu novo local seguem por mais algum tempo. Pelo menos três meses são necessários para se observar o resultado final do tratamento.



 

CIRURGIAS CORRETIVAS DA FACE: OTOPLASTIA

O que é?

A otoplastia é a cirurgia para correção de deformidades na orelha externa. Podem ser anomalias do crescimento, deformidades adquiridas por trauma ou outras doenças. A deformidade mais conhecida é a orelha em abdução ou "orelha-de-abano".

Como se desenvolve?

Fatores genéticos, ou características familiares e raciais, têm papel preponderante no estabelecimento de alterações na forma da orelha. Outro dado importante é o crescimento das cartilagens, embora na maioria dos casos de orelha em abdução a deformidade já possa ser notada ao nascimento.

Como se faz o diagnóstico?

Os pais podem perceber a alteração na forma da orelha muito cedo e procurar solução. O diagnóstico é feito pelo médico e nos casos de orelha em abdução somente o exame clínico é suficiente para chegarmos a uma conclusão. As deformidades se localizam fundamentalmente em dois pontos: na concha (a parte funda da orelha) que está muito elevada e na anti-hélix (a parte mais saltada no meio da orelha) que não está bem "desenhada". Normalmente, a queixa inicial é dos pais e vai sendo da criança a medida que se aproxima a idade escolar. Esta deformidade tem um potencial de dano psicossocial importante pelas "brincadeiras" a que seus portadores podem ser submetidos.

Como se trata?

Como em toda a cirurgia estética a indicação de tratamento deve partir da vontade do próprio paciente, isto é, o tratamento das deformidades estéticas só deve ser feito por auto-indicação. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais, que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso e mostrar que este é um tratamento médico, com todas as suas características (limitações, riscos). Apesar de na maioria das vezes serem crianças, a queixa dos pais, isoladamente, não é suficiente para indicar o tratamento. É indispensável algum indício de desconforto do paciente com a deformidade. Obviamente não devemos esperar que problemas de integração social tenham se instalado para indicarmos a correção. Geralmente este fato não ocorre antes dos 5-6 anos de idade. Apesar da cirurgia poder ser efetuada em crianças, o tratamento na idade adulta é também bastante comum.

Uma avaliação clínica e laboratorial pré-operatória é fundamental para estabelecer se o paciente está em boas condições para submeter-se a um procedimento anestésico e cirúrgico.

A otoplastia normalmente é realizada para aproximar a orelha da cabeça, corrigir a forma e o "desenho".

O tratamento cirúrgico é feito através de um corte internos na pele atrás da orelha. A pele é descolada da cartilagem e esta é tratada e fixada na nova posição com pontos internos. Os pontos internos não precisam ser removidos.

A anestesia pode ser local, local com um anestesista propiciando uma sedação, ou geral. A escolha do método de anestesia, sempre em comum acordo com o anestesista, levará em consideração o tamanho da cirurgia, as condições clínicas, psicológicas e a idade do paciente. Esta cirurgia é normalmente realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar algumas horas após a recuperação da anestesia).

O paciente fica com um curativo, gazes e atadura (como um capacete) por um a dois dias.

Os cuidados pós-operatórios variarão segundo a magnitude dos procedimentos efetuados. Sempre haverá um inchaço, maior nos primeiros 2 dias, que gradativamente vai diminuindo. Os pontos externos são retirados entre 6-8 dias e em geral este é o tempo suficiente para o paciente retornar às suas atividades sociais e laborais. É importante ressaltar que as alterações de cicatrização e acomodação dos tecidos em seu novo local seguem por mais algum tempo. Pelo menos três meses são necessários para se observar o resultado final do tratamento.



 

QUEIMADURAS

Queimadura é uma lesão em determinada parte do organismo desencadeada por um agente físico. Dependendo deste agente as queimaduras podem ser classificadas em queimaduras térmicas, elétricas e químicas. Queimaduras térmicas são aquelas causadas por calor e são as mais freqüentes.

Quando se faz uma avaliação das causas das queimaduras observa-se que, na esmagadora maioria das vezes, a falta de cuidado é o principal elemento responsável.

O manuseio descuidado de produtos em altas temperaturas, como líquidos quentes ou objetos incandescentes e a atividade de crianças em ambientes perigosos, como a cozinha, podem ser considerados como a principal causa desta terrível doença que é a queimadura.

O uso do álcool no início do churrasco, para apressar a combustão do carvão, ou o manuseio sem cuidado de foguetes e outros objetos explosivos também causam queimaduras e destruições de maior ou menor vulto, principalmente na mão e na face.

A dor causada pela queimadura faz com que, na situação de emergência domiciliar, as pessoas utilizem pomadas e ungüentos além de uma infinidade de outros produtos (borra de café, etc.). A pasta de dente pelo frescor que desencadeia é freqüentemente usada.

As substâncias anti-sépticas presentes nas pastas dentais são extremamente irritantes aos tecidos expostos na zona da lesão queimada.

No tratamento especializado, a primeira conduta, na maioria das vezes, é a de retirada de todos estes elementos inadequadamente utilizados, com todas as dificuldades e dor que esta remoção exige. Daí a importância do uso de produtos corretos no início (domiciliar) do tratamento.

Costuma-se classificar as queimaduras de acordo com a profundidade da pele lesada.

Esta classificação é importante para se avaliar o prognóstico (previsão de cicatrização e cura) da queimadura. Quanto mais superficiais, melhor o prognóstico. As queimaduras mais profundas têm um prognóstico mais grave.
 

Queimadura de primeiro grau:

É a queimadura mais superficial e caracteriza-se por deixar a pele avermelhada (hiperemiada) inchada (edemaciada), e extremamente dolorida. Uma exposição prolongada ao Sol pode desencadear este tipo de lesão.

Queimadura de segundo grau:

Caracteriza-se pelo aparecimento da bolha (flictena) que é a manifestação externa de um descolamento dermo-epidérmico. Tem uma profundidade intermediária.

Queimadura de terceiro grau:

Caracteriza-se pelo aparecimento de uma zona de morte tecidual (necrose). É a mais profunda e a mais grave.

De maneira geral as queimaduras de primeiro grau podem ser tratadas clinicamente com um a utilização de pomadas e evoluem satisfatoriamente.

As queimaduras mais profundas têm um tratamento inicial com pomadas e freqüentemente necessitam posteriormente a utilização de procedimentos cirúrgicos, como a enxertia de pele retirada de outras regiões, pois a necrose destrói a zona lesada e exige este tipo de reparação.

Todas as queimaduras mais profundas podem deixar cicatrizes mais ou menos evidentes.

TRATAMENTO DOMICILIAR DA EMERGÊNCIA

EM SITUAÇÕES DE QUEIMADURAS TÉRMICAS

Não interessa qual a profundidade da queimadura térmica, o primeiro cuidado é o da interrupção da atividade agressiva aos tecidos orgânicos do agente agressor.

Pode ser conseguido com a utilização de água corrente na zona lesada.

Um jato fraco de água levemente morna, demoradamente usado na zona queimada é o melhor tipo de tratamento imediato para a queimadura.

Um creme que pode ser usado, e que deve fazer parte da farmácia caseira, é o creme de Sulfadiazina de prata a 1,00 %. Trata-se de um genérico de baixo custo, que pode ser usado tópicamente em muitas outras pequenas lesões. Existe, entretanto, a restrição para um pequeno grupo de pessoas que são alérgicas à sulfa.

Uma camada fina deste creme aplicado na zona lesada dá um certo alívio à ardência. Se for possível deixar a lesão exposta sem ataduras ou outros envoltórios é melhor. Analgésicos caseiros podem ser usados.

Em todas as situações deste tipo de lesão o médico deve ser consultado imediatamente.




 

REJUVENESCIMENTO FACIAL

O que é?

O rejuvenescimento facial é o ato de prevenir ou tratar o envelhecimento facial. Este é um fenômeno caracterizado pela perda da elasticidade da pele (ritidose ou rugas), pela queda dos tecidos, pele, músculos, gordura, pelo crescimento das cartilagens e pela absorção óssea (esqueletização).

Como se desenvolve?

A ação da força da gravidade é um dos fatores que causa envelhecimento, por exemplo: na queda das "bochechas", no "queixo duplo", no aspecto triste que a sobrancelha caída aparenta.

Outro fenômeno que tem papel importante na gênese do envelhecimento é a radiação solar. A exposição excessiva, tão caracteristicamente desenfreada na nossa sociedade, é causa de dano intenso nas células da pele, fazendo com que apareçam rugas, manchas e outras marcas de envelhecimento.

Fatores genéticos, ou características familiares e raciais, também têm o seu papel no aparecimento mais ou menos precoce dos sinais de envelhecimento.

Outro dado importante é o crescimento das cartilagens, como por exemplo no nariz, com o conseqüente aumento da projeção e a "queda" da ponta. Ganho e perda de peso, na tradicional "gangorra", contribui para a aceleração do processo. As pessoas que utilizam muito a "expressão facial" ao falar também tendem a apressar o aparecimento das rugas. O fumo também é um fator acelerador do envelhecimento facial.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico das deformidades é feito pelo médico, a partir de queixas específicas do paciente. Nestes casos, somente o exame clínico é suficiente para chegarmos a uma conclusão.

Como se faz a prevenção?

As medidas de prevenção incluem os cuidados com a textura da pele, evitar ganho e perda excessiva de peso, limitar a exposição solar, inclusive utilizando filtros bloqueadores solares e não fumar.

Como se trata?

Como em toda a cirurgia estética a indicação de tratamento deve partir da vontade do próprio paciente, isto é, o tratamento das deformidades estéticas só deve ser feito por auto-indicação. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais, que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso e mostrar que este é um tratamento médico, com todas as suas características (limitações, riscos).

Uma avaliação clínica e laboratorial pré-operatória é fundamental para estabelecer se o paciente está em boas condições para submeter-se a um procedimento anestésico e cirúrgico.

Existem tratamentos com procedimentos menos invasivos, como as inclusões de substâncias nas marcas da pele; a paralisação temporária e seletiva de grupos musculares utilizando-se a toxina botulínica; os "peelings" com ácidos ou com laser.

O tratamento cirúrgico inclui o chamado "Lifting" cérvico-facial ("levantamento" da pele, tecidos subcutâneos e dos músculos da face e do pescoço); o reposicionamento da sobrancelha e dos músculos da região frontal e da "maçã" do rosto através da cirurgia videoendoscópica; a blefaroplastia (cirurgia das pálpebras); a lipoaspiração da região do sub-mento (debaixo do queixo); o aumento de volume e reposicionamento dos lábios; a utilização de enxertos ósseos ou inclusões de substitutos ósseos nas áreas onde o esqueleto apresenta sinais de absorção; a rinoplastia (correção do nariz), entre outros.

A anestesia pode ser local, local com um anestesista propiciando uma sedação, ou geral. A escolha do método de anestesia, sempre em comum acordo com o anestesista, levará em consideração o tamanho da cirurgia, as condições clínicas e psicológicas do paciente. Apesar de poder ser realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar logo após a recuperação da anestesia) é mais seguro e cômodo para o paciente permanecer a primeira noite no hospital (24 horas de internação).

Os cuidados pós-operatórios também variarão segundo a magnitude dos procedimentos efetuados. Sempre haverá um inchaço, maior nos primeiros 2 dias, que gradativamente vai diminuindo. Em geral 10-15 dias é o tempo suficiente para o paciente retornar às suas atividades sociais e laborais. É importante ressaltar que as alterações de cicatrização e acomodação dos tecidos em seu novo local seguem por mais algum tempo. Pelo menos três meses são necessários para se observar o resultado final do tratamento.



 

CIRURGIAS CORRETIVAS DA FACE:

RINOPLASTIA

O que é?

A rinoplastia é a cirurgia para correção de deformidades no nariz. Podem ser anomalias do crescimento, deformidades adquiridas por traumatismo ou outras doenças.

Como se desenvolve?

Fatores genéticos, ou características familiares e raciais, têm papel preponderante no estabelecimento da forma do nariz. Outro dado importante é o crescimento das cartilagens. O traumatismo, seja na infância afetando o crescimento, ou fraturas que alterem a estrutura nasal também são importantes no aparecimento destas deformidades.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico das deformidades é feito pelo médico, a partir de queixas específicas do paciente. Nos casos de anomalia do crescimento, na maioria das vezes, somente o exame clínico é suficiente para chegarmos à uma conclusão. Quando a deformidade é pós-trauma é necessário um exame de imagem como a tomografia computadorizada para uma correta avaliação. É importante ressaltar a necessidade de uma avaliação funcional do nariz (dificuldade para respirar), normalmente feita por um otorrinolaringologista, para excluir ou até mesmo tratar conjuntamente outros problemas nasais associados, como desvio do septo, hipertrofia dos cornetos e rinites.

Como se trata?

Como em toda a cirurgia estética a indicação de tratamento deve partir da vontade do próprio paciente, isto é, o tratamento das deformidades estéticas só deve ser feito por auto-indicação. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais, que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso e mostrar que este é um tratamento médico, com todas as suas características (limitações, riscos). A idade mínima para a correção, desde que respeitados os princípios acima, é a adolescência, 2-3 anos após a primeira menstruação. Nos casos em que a deformidade é devido a trauma ou malformações congênitas este prazo normalmente é muito abreviado.

Uma avaliação clínica e laboratorial pré-operatória é fundamental para estabelecer se o paciente está em boas condições para submeter-se a um procedimento anestésico e cirúrgico.

A rinoplastia pode ser para diminuir ou aumentar o nariz, corrigir desvios, alterar a forma e a posição da ponta.

O tratamento cirúrgico, na imensa maioria das vezes, não deixa cicatrizes externas, sendo que os cortes, em geral, são feitos na parte interna do nariz. A pele é descolada das cartilagens e do osso e estes são tratados. No final a pele se acomoda à nova estrutura. Algumas vezes pode ser necessária a utilização de enxertos de osso ou cartilagem da própria pessoa para melhor moldar o nariz. Os pontos são todos internos e normalmente não precisam ser removidos.

A anestesia pode ser local, local com um anestesista propiciando uma sedação, ou geral. A escolha do método de anestesia, sempre em comum acordo com o anestesista, levará em consideração o tamanho da cirurgia, as condições clínicas e psicológicas do paciente. Apesar de poder ser realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar logo após a recuperação da anestesia) é mais seguro e cômodo para o paciente permanecer a primeira noite no hospital (24 horas de internação).

O paciente fica com um curativo, esparadrapo de papel (micropore) e uma proteção de gesso, plástica ou de metal, por um período de 7-10 dias. Quando não é feito nenhum procedimento associado, no septo ou cornetos por exemplo, normalmente não é necessário utilizar tampões nasais.

Os cuidados pós-operatórios variarão segundo a magnitude dos procedimentos efetuados. Sempre haverá um inchaço, maior nos primeiros 2 dias, que gradativamente vai diminuindo. Em geral 7-10 dias é o tempo suficiente para o paciente retornar às suas atividades sociais e laborais. É importante ressaltar que as alterações de cicatrização e acomodação dos tecidos em seu novo local seguem por mais algum tempo. Pelo menos três meses são necessários para se observar o resultado final do tratamento.



 

TRAUMATISMOS DA MÃO

A mão do homem é dotada de mecanismos extremamente especializados que permitem atividades únicas na escala zoológica. Constantemente em ação, este órgão é utilizado para pegar, pinçar, apertar, esmagar, alimentar e afagar. Por estar sempre em atividade, e como é o precursor do restante do corpo em contacto com o meio externo, pode estar sujeito a uma serie de traumatismos.

As estatísticas mostram que é a porção do organismo humano mais freqüentemente traumatizada (lesada, acidentada). Os ferimentos que acometem esta parte do nosso corpo podem ter natureza variada: cortes, esmagamentos, amputações, queimaduras, abrasões, são os mais freqüentes, e cada um deles pode ser mais ou menos grave.

Para nós cirurgiões que atendemos estas emergências, a rotina do atendimento da situação de urgência está bem estabelecida. Entretanto como a maioria destes ferimentos ocorre em casa ou no trabalho, é importante que se tenha claro um conjunto de medidas simples e imediatas que permitam o manejo da urgência não hospitalar (domiciliar ou profissional) destas graves situações.

Os ferimentos de mão apresentam, na grande maioria das vezes, um ou mais dos seguintes elementos:
 

Cortes ou lacerações
Sangramento (hemorragia)
Dor

Cortes ou lacerações

Pequenos ou grandes, os cortes e lacerações são as mais freqüentes lesões entre os ferimentos da mão. A pele constitui uma barreira protetora que impermeabiliza os elementos profundamente situados (músculos, ossos, outros órgãos) do meio externo. Sendo a estrutura mais periférica é a primeira a sofrer as agressões. Dependendo da intensidade do agente agressor além da pele também podem ser rompidos: os tendões, os músculos, e até os ossos.

Nas situações emergenciais, além do controle do sangramento (avaliado a seguir) o manejo inicial (domiciliar ou profissional) dos cortes e lacerações pode ser realizado no local do acidente de maneira simples. Se existirem fraturas, as manobras a seguir descritas devem ser realizadas com muito cuidado para não desencadear dor ou não piorar o prognóstico. Se houver uma quantidade muito grande de detritos misturados ao membro traumatizado, ou se houve explosão e as roupas e restos dos foguetes, como pedaços de papelão e cinzas, estiverem aderidos à mão lesada, um jato de água morna, prolongado, e muito fraco na superfície acidentada pode rapidamente limpar e remover agentes agressores. Muitas vezes estes agentes, como a pólvora, continuam mantendo a destruição dos tecidos.

Esta simples limpeza pode melhorar o prognóstico da lesão traumática. Imediatamente após o membro lesado deve ser envolto (não enrolado. simplesmente envolto) em um pano muito limpo e mantido imobilizado.

Sangramento

Os ferimentos da mão, assim como em outros diferentes locais do corpo, desencadeiam sangramento porque rompem os vasos sanguíneos. O sangue corre dentro de um sistema fechado, constituído pelos vasos sanguíneos. O sangue sai do coração, entra pelas artérias, passa através dos capilares e volta ao coração pelas veias. É um sistema totalmente fechado. O trauma rompe um dos elementos deste sistema, e o sangue é então derramado para o exterior, desencadeando a hemorragia.

Nessas situações de hemorragia, a primeira medida de tratamento a ser estabelecida é a hemostasia. Este termo quer dizer: estancar a hemorragia. A maneira mais simples de se estancar uma hemorragia é com uma leve compressão na zona sangrante. Quando ocorre uma hemorragia muito volumosa, a utilização de um lenço (bem um limpo) ou de um guardanapo (também bastante limpo), pode permitir uma compressão uniforme, não exagerada, que interrompa o fluxo do sangramento.

A experiência tem mostrado que nessas situações de trauma com sangramento mais ou menos profuso, a ansiedade desencadeada pelo inesperado, no paciente e nos circunjacentes, impede o bom senso do procedimento de hemostasia. Só este início de tratamento com uma compressão leve, e repete-se leve (quero dizer uma compressão que não é forte), na grande maioria das vezes, já modifica todo o prognóstico (evolução) do processo. À medida que é feita a compressão, pode ser observada a pressão necessária para estancar a perda de sangue. Esta é a pressão suficiente.

É claro que a hemostasia definitiva será realizada durante o atendimento médico, ou com coagulação dos vasos sangüíneos ou ligadura (atadura) dos mesmos. Chama a atenção dos especialistas a quase constante falta de uma conduta mais arrojada, de uma compressão leve do ferimento nas emergências domiciliares. Às vezes um paciente com um ferimento sangrante é conduzido de maneira atabalhoada ao serviço de Pronto Atendimento, com uma hemorragia abundante, que poderia com compressão leve, evitar uma série de complicações posteriores, às vezes extremamente graves, como anemias agudas e até morte. Antigamente eram usados garrotes na raiz dos membros para estancar o sangramento. Hoje não são mais utilizados, estes procedimentos. O garroteamento pode perfeitamente ser substituído por compressões hemostáticas nas zonas sangrantes.

Dor

A dor é um fator constante em zona de trauma. Depois do estupor inicial causado pelo corte ou pela explosão, a dor aumenta gradativamente. É necessária a utilização de analgésicos fortes imediatamente após o acidente. A aspirina (AAS, Melhoral, Bayaspirina, e outros) apesar de um excelente analgésico, NÃO deve ser usada, nessas condições de acidente. Com inúmeras indicações de uso, e excelente em outras infinidades de situações médicas, este produto causa uma diminuição no início do processo de coagulação do sangue (diminui a adesividade das plaquetas ), podendo causar um aumento do sangramento, inadequado nesta situação analisada.

A analgesia (tratamento contra a dor) ou anestesia serão realizados durante o atendimento médico. Como na maioria das vezes ocorrerá um certo tempo até o paciente chegar ao local de atendimento, esta analgesia inicial poderá auxiliar no alívio da sensação dolorosa, às vezes muito intensa.

O cuidado com o paciente traumatizado de uma maneira global, com tranquilização emocional, posicionamento confortável, e agilidade no transporte até o setor de atendimento médico emergencial são elementos da maior importância.

O atendimento correto inicial, domiciliar ou profissional, pode interferir de maneira importante no desencadeamento futuro do prognóstico da lesão da mão.